医師に伝える薬学的提案として適切な内容はどれか。２つ選べ。
65 歳女性。身長 147 cm、体重 48 kg。非ホジキンリンパ腫の既往があり、3 年前に胸部放射線治療を実施し、がん疼痛に対して鎮痛薬を内服していた。その後、放射線性心膜炎と心嚢液貯留が認められ、循環器内科で経過観察中であった。今年4 月、労作時呼吸困難を主訴に受診し、急性心不全と診断され入院となった。薬剤師が持参薬の確認を行ったところ、処方1 及び処方2 の薬剤を持参していた。（処方1 ）ロキソプロフェン Na 錠 60 mg 1 回1 錠（1 日3 錠）レバミピド錠 100 mg 1 回1 錠（1 日3 錠）1 日3 回 朝昼夕食後 10 日分（処方2 ）テルミサルタン錠 20 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 10 日分胸部 X 線で両側胸水と心拡大が認められ、心エコーで左室駆出率は 40％に低下していた。なお、心嚢液貯留は認めなかったが、入院直後の検査値から、処方1 と処方2 を入院後も継続し、処方3 の追加が検討された。検査値：項目 入院3 ケ月前 入院直後血圧（mmHg） 124/82 138/90CCr（mL/min） 57.3 48.6白血球（/μL） 4,000 4,200CRP（mg/dL） 0 0.2（処方3 ）ダパグリフロジン錠 10 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）フロセミド錠 10 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）エプレレノン錠 25 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 10 日分
医師に伝える薬学的提案として適切な内容はどれか。２つ選べ。
- ⑴ 処方3 による低カリウム血症が、レバミピド錠により増強される。レバミピドは胃粘膜保護薬で、カリウム値に影響する作用はなく、低カリウム血症を増強しません。
- ⑵ 処方3 を開始するにあたり急性腎障害を引き起こす誘発要因が疑われるため、ロキソプロフェンナトリウム錠をアセトアミノフェン錠へ変更する。NSAIDsはARB・利尿薬・SGLT2阻害薬との併用で急性腎障害の誘因となるため、アセトアミノフェンへの変更は適切です。
- ⑶ ダパグリフロジン錠は浮腫を発現するため、中止する。ダパグリフロジンは浸透圧利尿作用をもち、浮腫を発現させる薬ではないため中止の根拠になりません。
- ⑷ エプレレノン錠は心不全において腎保護的にはたらくため増量する。エプレレノンは腎機能低下時に高カリウム血症の危険が高く、CCr 50 mL/min未満では増量は不適切です。
- ⑸ 尿路感染時には、レボフロキサシン錠を追加する。SGLT2阻害薬は尿糖により尿路感染症のリスクを高めるため、発症時の対応を提案する内容として正答とされています。
解説
正解は⑵と⑸です。NSAIDsは腎血流を低下させ、ARB（テルミサルタン）や利尿薬・SGLT2阻害薬との併用で急性腎障害を起こしやすく、心不全の悪化要因にもなります。CCrも低下しているため、ロキソプロフェンをアセトアミノフェンへ変更する提案は適切です。ダパグリフロジンは尿糖排泄により尿路感染症のリスクを高めるため、発症時の抗菌薬対応を共有しておくことも妥当です。レバミピドはカリウムに影響せず、ダパグリフロジンは浮腫の原因になりません。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198929.html）を加工して作成