内服への切り替えに関して、病棟担当薬剤師から主治医への提案として、適切なのはどれ…
74 歳男性。紅葉狩りのため、夫婦で3 泊4 日の温泉旅行に行った。帰宅後から発熱症状があり、体温 38.9 ℃（腋窩）、咳と呼吸が困難となる状態のため、総合病院を受診した。胸部レントゲン画像所見等から肺炎と診断され、入院加療となった。入院後、採血、血液培養、尿中抗原検査が実施され、以下の処方の薬剤の投与が開始された。（検査結果：入院直後）体温 39.1 ℃、CRP 10.2 mg/dL、CCr 52 mL/min、AST 19 IU/L、ALT 18 IU/L、SpO2 92％（処方）点滴静注 レボフロキサシン注射液（500 mg/生理食塩液 100 mL） 1 バッグ（500 mg）1 日1 回 午前 10 時～11 時 本日から7 日間投与投与開始3 日目に血液培養検査の結果が出て、レジオネラ菌が原因であることがわかった。咳、呼吸困難の症状は軽快しており、食事も摂れるようになり、解熱傾向となった。そこで、退院に向けて、主治医から処方の薬剤を内服に切り替えたいとの相談が病棟担当薬剤師にあった。（検査結果：点滴開始3 日後）体温 37.2 ℃、CRP 2.3 mg/dL、CCr 48 mL/min、AST 19 IU/L、ALT 18 IU/L、SpO2 97％
内服への切り替えに関して、病棟担当薬剤師から主治医への提案として、適切なのはどれか。２つ選べ。
- ⑴ CRP の数値が基準値以下になってから、切り替えてください。臨床症状が改善し経口摂取が可能であれば切り替えを検討でき、CRPが基準値以下になるまで待つ必要はありません。
- ⑵ 腎機能の低下が認められますが、切り替えは可能です。CCrはやや低下していますが、腎機能に応じて投与量・間隔を調整すれば内服への切り替えは可能です。
- ⑶ 初回投与量は、点滴静注時と同量で構いません。レボフロキサシンは経口でのバイオアベイラビリティがほぼ100％のため、初回は点滴と同量で切り替えられます。
- ⑷ 抗菌効果を高めるためにセファクロルを併用してください。レジオネラは細胞内寄生菌でセフェム系は無効です。セファクロルの併用による効果増強は期待できません。
- ⑸ キレート形成により吸収を高めるため、アルミニウム製剤を同時に服用させてください。アルミニウムなどの金属カチオンはキノロンとキレートを作り吸収を低下させるため、同時服用は避けるべきです。
解説
正解は⑵と⑶です。レボフロキサシンは経口投与でも生物学的利用率がほぼ100％と高いため、注射から内服へ切り替える際も同じ1回500 mgで投与できます。CCrは48 mL/minとやや低下していますが、添付文書上の減量基準（CCr 20〜50 mL/minでは初日500 mg、2日目以降250 mgなど）に照らして用法を確認すれば切り替えは可能です。症状が改善し内服できる状態であれば、CRPの正常化を待つ必要はありません。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198929.html）を加工して作成