75 歳女性。入院して大腸ポリープ切除術を施行することになった。この病院では、入…
75 歳女性。入院して大腸ポリープ切除術を施行することになった。この病院では、入院前にあらかじめ入院支援センターで薬剤師により持参薬のチェックなどを行うことになっている。また、大腸ポリープ切除術のクリニカルパスには手術当日から創部感染予防の目的でセフメタゾールナトリウム静注用と発熱予防目的でアセトアミノフェン錠を投与することが記載されていた。入院支援センターの薬剤師が聞き取り調査を行ったところ、以下の情報が得られた。薬剤師が医師に提案する内容として適切なのはどれか。2つ選べ。（お薬手帳の内容）アムロジピン錠5 mg 1 回1 錠1 日1 回 朝食後シンバスタチン錠5 mg 1 回1 錠1 日1 回 夕食後ワルファリンカリウム錠1 mg 1 回2 錠1 日1 回 夕食後（入院支援センターの薬剤師が患者から聞き取った内容）・健康食品、サプリメント特になし。・副作用、アレルギー歴アスピリン喘息2 ～3 年前、ペニシリン系抗生物質により発疹
- ⑴ アムロジピン錠の中止アムロジピンは出血リスクや薬物アレルギーに関係せず、周術期に中止する必要はありません。
- ⑵ ワルファリンカリウム錠の変更出血リスクのある切除術のため、ワルファリンの休薬やヘパリン置換などの変更を検討する必要があります。
- ⑶ シンバスタチン錠の中止シンバスタチンは手術の出血リスクにほとんど影響せず、中止を提案する必要はありません。
- ⑷ セフメタゾール注の変更ペニシリン系で発疹の既往があり、同じβ-ラクタム系のセフメタゾールは交差反応のおそれがあるため変更を提案します。
- ⑸ アセトアミノフェン錠の変更アセトアミノフェンはCOX阻害作用が弱く、適切な用量であればアスピリン喘息患者にも比較的安全に使用できます。
解説
正解は⑵と⑷です。大腸ポリープ切除術は出血リスクのある処置であり、ワルファリンを服用したままでは出血の危険が高いため、休薬やヘパリンへの置換、他剤への変更などを医師に提案します。また、患者にはペニシリン系抗菌薬による発疹の既往があり、同じβ-ラクタム系のセファマイシン系であるセフメタゾールでは交差反応の可能性があるため、他系統の抗菌薬への変更を提案します。アセトアミノフェンは常用量の範囲でアスピリン喘息でも比較的安全に使えるとされています。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198926.html）を加工して作成