72 歳男性。体重60 kg。10 年前に大学病院の腎臓内科にてネフローゼ症候群…
72 歳男性。体重60 kg。10 年前に大学病院の腎臓内科にてネフローゼ症候群と診断されプレドニゾロン錠とフロセミド錠による治療が開始された。昨年ステロイド抵抗性との診断を受けてシクロスポリンカプセルが追加され、治療中である。某年8 月9 日に近隣の皮膚科を受診したところ、爪白癬との診断を受け、イトラコナゾールの投与を推奨された。同日、大学病院の腎臓内科よりイトラコナゾールカプセルの処方が追加され、最終的に処方1 ~4 のように調整された。9 月6 日の診察にて経過良好とのことから、治療は同じ処方で継続された。(処方1 )プレドニゾロン錠5 mg 1 回4 錠(1 日4 錠)フロセミド錠40 mg 1 回1 錠(1 日1 錠)1 日1 回 朝食後 28 日分(処方2 )イトラコナゾールカプセル50 mg 1 回4 カプセル(1 日8 カプセル)1 日2 回 朝夕食直後 7 日分(処方3 )シクロスポリンカプセル50 mg 1 回1 カプセル(1 日2 カプセル)1 日2 回 朝夕食前 7 日分(処方4 )シクロスポリンカプセル50 mg 1 回2 カプセル(1 日4 カプセル)(処方2 及び処方3 を飲み終えてから飲んでください。)1 日2 回 朝夕食前 21 日分(9 月6 日の検査値)血清クレアチニン1.3 mg/dL、eGFR 42.7 mL/min/1.73 m²、血清アルブミン3.1 g/dL、尿蛋白(±)、下肢の浮腫(±)本日9 月13 日、昨夕より四肢のむくみと尿の泡立ちがひどくなったと自覚したため、かかりつけ薬局へ相談に訪れた。対応した薬剤師は患者からの聞き取りに加え、9 月6 日の検査値を確認した。(聞き取り内容)・処方1 のお薬は以前と変わらず飲んでいる。・処方2 のお薬は全て残っている。・処方3 のお薬は残っていない。・処方4 のお薬は全て残っている。今回の患者の主訴である四肢のむくみと尿の泡立ちについて、腎臓内科医に提案する内容として適切なのはどれか。2つ選べ。
- ⑴ シクロスポリンの血中濃度測定減量したシクロスポリンのみを服用した可能性が高く、血中濃度を測定して不足を確認する必要があります。
- ⑵ イトラコナゾールの血中濃度測定患者はイトラコナゾールを服用しておらず、その血中濃度を測定しても今回の症状の評価には役立ちません。
- ⑶ 処方1 の中止プレドニゾロンとフロセミドはネフローゼ症候群の治療に必要で、中止すると症状がさらに悪化するおそれがあります。
- ⑷ 処方2 及び処方4 の開始イトラコナゾールと通常量のシクロスポリンを同時に始めると、シクロスポリン濃度が過度に上昇するおそれがあります。
- ⑸ 処方4 の開始減量期間の処方3を飲み終えたので、本来の設計どおり通常量の処方4を開始することが必要です。
解説
正解は⑴と⑸です。イトラコナゾールはCYP3A4を阻害してシクロスポリンの血中濃度を上げるため、併用期間はシクロスポリンを減量した処方3とし、イトラコナゾール終了後に通常量の処方4へ戻す設計でした。しかし患者はイトラコナゾールを服用せずに減量したシクロスポリンだけを飲み、その後の処方4も開始していません。そのためシクロスポリンの血中濃度が不足してネフローゼ症候群が再燃したと考えられ、血中濃度測定と処方4の開始を提案します。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198926.html)を加工して作成