来院時、この患者に生じている症状として最も適切なのはどれか。１つ選べ。
85 歳男性。身長 165 cm、体重 82 kg、BMI 30.1。2 型糖尿病の既往があり、処方1 及び処方2 の薬剤で治療中である。（処方1 ）ダパグリフロジンプロピレングリコール錠5 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 28 日分（処方2 ）メトホルミン塩酸塩錠 500 mg 1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回 朝夕食後 28 日分2 ケ月前より、微量アルブミン尿がみられたため、糖尿病性腎症の進行抑制を目的として処方3 が追加された。（処方3 ）リシノプリル錠5 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 28 日分3 日前より、下痢と食欲不振が続き、水分摂取も十分にできていなかった。来院当日、全身倦怠感、口渇、悪心、軽度の呼吸苦を訴え、救急搬送された。来院時には、以下の身体所見及び検査結果が得られた。（身体所見）血圧 95/62 mmHg、呼吸 26 回/分、口腔内乾燥、皮膚冷感（検査値）Na 132 mEq/L、K 5.2 mEq/L、Cl 105 mEq/L、空腹時血糖 220 mg/dL、血清クレアチニン 2.10 mg/dL、血中ケトン体（－）、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L、動脈血 pH 7.25（基準範囲 7.35－7.45）、PaCO2 18 mmHg（基準範囲 35－45 mmHg）、HCO3⁻ 10 mEq/L（基準範囲 22－26 mEq/L）、乳酸 203 mg/dL（基準範囲 3.7－16.3 mg/dL）
来院時、この患者に生じている症状として最も適切なのはどれか。１つ選べ。
- ⑴ 代謝性アルカローシスpHが7.25と低下し、HCO₃⁻も低いため、代謝性アルカローシスではありません。
- ⑵ 糖尿病ケトアシドーシス血中ケトン体が陰性で血糖も220 mg/dLにとどまり、糖尿病ケトアシドーシスとは考えにくいです。
- ⑶ 乳酸アシドーシス乳酸が著明に高くアニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシスで、メトホルミンによる乳酸アシドーシスと考えられ正答です。
- ⑷ 呼吸性アルカローシスPaCO₂の低下は代謝性アシドーシスに対する呼吸性代償であり、pHが低いため呼吸性アルカローシスではありません。
- ⑸ 遠位型尿細管性アシドーシス遠位型尿細管性アシドーシスはアニオンギャップが正常で高クロール性となり、乳酸上昇も説明できません。
解説
正解は⑶です。動脈血pH 7.25、HCO₃⁻ 10 mEq/Lと代謝性アシドーシスがあり、PaCO₂ 18 mmHgの低下は呼吸による代償です。アニオンギャップはNa−（Cl＋HCO₃⁻）＝132−（105＋10）＝17と開大し、乳酸が203 mg/dLと著明に高く、血中ケトン体は陰性です。下痢と脱水で腎機能が悪化し、メトホルミンが蓄積して乳酸アシドーシスを起こしたと考えられます。高齢、脱水、SGLT2阻害薬やACE阻害薬の併用もリスクを高めたと考えられます。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198929.html）を加工して作成