この患者の薬物治療に対する薬剤師の提案として、適切なのはどれか。２つ選べ。
58 歳男性。身長 170 cm、体重 65 kg、体表面積 1.75 m²。患者は5 年前より高尿酸血症に対してプロベネシド錠を服用している。今回の入院では、急性リンパ性白血病の治療として、メトトレキサート・ホリナート救援療法を行うこととなった。そこで、主治医はプロベネシド錠からアロプリノール錠へ処方を変更した。（変更前処方）プロベネシド錠 250 mg 1 回2 錠（1 日4 錠）1 日2 回 朝夕食後 30 日分（変更後処方）アロプリノール錠 100 mg 1 回2 錠（1 日4 錠）1 日2 回 朝夕食後 7 日分（入院時検査所見）体温 36.8 ℃赤血球 310 × 10⁴/μL、白血球 18,000/μL、血小板 8.2 × 10⁴/μL、血清クレアチニン 0.9 mg/dL、eGFR 67.9 mL/min/1.73 m²、尿酸 7.8 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L
この患者の薬物治療に対する薬剤師の提案として、適切なのはどれか。２つ選べ。
- ⑴ メトトレキサートの消失を確認するため、投与開始 48 時間後の血中濃度を確認する。血中濃度を測定して消失を確認しホリナート投与を調整するのは救援療法の基本で、適切な提案です。
- ⑵ ホリナートカルシウムの投与はメトトレキサートと同時に開始する。ホリナートを同時に開始するとメトトレキサートの抗腫瘍効果が減弱するため、通常は開始24時間後から投与します。
- ⑶ 尿の pH を 7.0 以上に維持するため、炭酸水素ナトリウム注射液を追加する。メトトレキサートの尿細管内析出を防ぐため、尿のアルカリ化で尿pHを7.0以上に保つのは適切です。
- ⑷ メトトレキサートの排泄を促すため、フロセミドを追加する。フロセミドは尿を酸性化しやすく、メトトレキサートの排泄遅延や毒性増強が懸念されるため避けます。
- ⑸ 発熱時には、アモキシシリンを追加する。ペニシリン系抗菌薬はメトトレキサートの腎排泄を阻害し毒性を増強するおそれがあるため不適切です。
解説
正解は⑴と⑶です。メトトレキサート・ホリナート救援療法では、メトトレキサートの血中濃度を24・48・72時間後などに測定し、消失を確認しながらホリナートの投与量・期間を調整します。メトトレキサートは酸性尿で析出し腎障害を起こすため、炭酸水素ナトリウムなどで尿pHを7.0以上に保ちます。ホリナートは通常、メトトレキサート投与開始から24時間後に開始します。フロセミドやペニシリン系抗菌薬は排泄を遅らせるおそれがあり避けます。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198929.html）を加工して作成