薬剤師が医師に提案する内容として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。
80 歳男性。2 日前、39.2 ℃ の発熱、悪寒、呼吸苦が認められたため、家族に連れられて救急外来を受診。意識は清明であったが、血圧は低下傾向（96/58 mmHg）、呼吸数は増加（24 回/分）しており、血液検査では CRP18.4 mg/dL 及び白血球数 15,200/μL であった。胸部 X 線では右下葉に浸潤影を認め、市中肺炎に伴う重症感染症が疑われ、即日入院となった。休日の夜間帯であり迅速な対応が求められたため、当直医は広域抗菌薬であるメロペネム水和物点滴用1 回1 g を1 日3 回、静脈内投与で開始した。入院翌日、薬剤師が持参薬を確認したところ、全般発作型てんかん治療のためバルプロ酸ナトリウム徐放錠 200 mgを服用中であることが発覚した。入院後も発作の症状はみられていない。
薬剤師が医師に提案する内容として、最も適切なのはどれか。１つ選べ。
- ⑴ バルプロ酸ナトリウムを中止し、抗菌薬治療を優先する。発作が抑えられている抗てんかん薬を中止すると発作再発の危険があり、不適切な提案です。
- ⑵ メロペネム水和物を継続し、バルプロ酸ナトリウムの用量を増量する。カルバペネム系との併用は禁忌で、バルプロ酸を増量しても血中濃度低下は十分に補えません。
- ⑶ メロペネム水和物を継続し、意識障害について精神科への受診を勧める。意識障害は認められておらず、併用禁忌の相互作用を放置する提案であるため不適切です。
- ⑷ メロペネム水和物をタゾバクタム・ピペラシリンに変更し、バルプロ酸ナトリウムの治療を継続する。抗菌薬をタゾバクタム・ピペラシリンへ変更すれば禁忌の相互作用を避けつつ両方の治療を続けられるため正答です。
- ⑸ バルプロ酸ナトリウムを中止し、カルバマゼピンに変更する。発作のない抗てんかん薬を変更する必要はなく、全般発作型てんかんへのカルバマゼピンへの変更も適切ではありません。
解説
正解は⑷です。カルバペネム系抗菌薬とバルプロ酸ナトリウムの併用は、バルプロ酸の血中濃度が急激に低下しててんかん発作が再発するおそれがあるため禁忌です。バルプロ酸の用量を増やしても血中濃度の低下を十分に補えないとされます。発作が抑えられている抗てんかん薬はむやみに変更せず、重症肺炎に対しては同等に広域な抗緑膿菌活性をもつタゾバクタム・ピペラシリンへ変更して、バルプロ酸の治療を継続するのが最も適切な提案です。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198929.html）を加工して作成