38 歳男性。体重80 kg。数年前より動悸及び息切れを自覚し、最近では歯茎から…
38 歳男性。体重80 kg。数年前より動悸及び息切れを自覚し、最近では歯茎からの出血や不意の鼻血などで不安になったため近医を受診した。引き続き近医より紹介された大学病院にて骨髄穿刺を受けた。病理検査の結果、骨髄異形成症候群と診断され、全身放射線照射に引き続き無菌病室で骨髄幹細胞移植治療を受けた。移植後の移植片対宿主病及び真菌感染症の予防目的で以下の薬物が投与開始された。なお、タクロリムスの血中濃度は15 ng/mL を目標とされた。(処方1 )注射用メトトレキサート15 mg/m²/日 1 日目生理食塩液50 mL 1 本注射用メトトレキサート10 mg/m²/日 3、6、11 日目生理食塩液50 mL 1 本生理食塩液にすべて溶解し、1 日1 回 朝 静脈内投与(処方2 )タクロリムス水和物注射液0.03 mg/kg/日生理食塩液100 mL 1 本0.1 mg/mL に調製し、シリンジポンプで24 時間持続投与(処方3 )注射用ボリコナゾール 1 回400 mg(1 日800 mg)1 日目生理食塩液50 mL 1 本注射用ボリコナゾール 1 回300 mg(1 日600 mg)2 日目以降生理食塩液50 mL 1 本生理食塩液にすべて溶解し、1 日2 回 朝夕 静脈内投与投与開始後2 週間目にタクロリムス、ボリコナゾールは経口投与に変更となった。骨髄幹細胞移植を実施した後の病棟担当薬剤師によるアセスメントとして適切なのはどれか。2つ選べ。
- ⑴ 投与開始直後の発熱に備えて頓用のイブプロフェンを準備する。NSAIDsは血小板機能を抑え、タクロリムスとの併用で腎障害も増すため、移植直後の発熱には適しません。
- ⑵ タクロリムス水和物注射液は1 mL/h の速度で投与する。2.4 mg/日を0.1 mg/mLで投与すると24 mL/日となり、24時間持続投与で1 mL/hとなります。
- ⑶ ボリコナゾールは血中濃度を参考に用量を調節する。ボリコナゾールは個人差が大きく非線形の体内動態を示すため、血中濃度を参考に用量を調節します。
- ⑷ 移植片対宿主病を疑う所見が現れた場合はシクロスポリン注射液の追加を考慮する。シクロスポリンはタクロリムスと同じカルシニューリン阻害薬で、併用は禁忌です。
- ⑸ 移植片対宿主病の発症を認めなくてもタクロリムスの投与は生涯必要である。GVHDを認めなければ、タクロリムスは移植後数か月をめどに漸減・中止するのが一般的です。
解説
正解は⑵と⑶です。タクロリムスの投与量は0.03 mg/kg/日×80 kg=2.4 mg/日で、0.1 mg/mLに調製すると24 mL/日となり、24時間持続投与では1 mL/hの速度になります。ボリコナゾールは体内動態の個人差が大きく非線形性を示すため、血中濃度を参考に用量を調節します。移植後は血小板が少なく腎障害も起こりやすいため、イブプロフェンなどのNSAIDsは避けます。タクロリムスとシクロスポリンは同じカルシニューリン阻害薬のため併用禁忌です。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198926.html)を加工して作成