アダリムマブの自己注射を開始後、関節リウマチの症状は軽快して、患者は大変喜んでい…
28 歳女性。病院で受付事務の仕事をしている。半年前から起床時の体のこわばりや、手足の関節の痛みを意識するようになった。市販の鎮痛薬を飲んでいたが、徐々に増悪したため、近くの整形外科を受診したところ、関節リウマチと診断された。メトトレキサートでの治療を開始したが、症状は改善しなかった。アダリムマブの自己注射を追加することになり、自己注射について薬剤師の指導を受けるように医師から言われ来局した。患者の検査値等は以下のとおりである。赤血球数280 × 10⁴/μL、白血球数8,000/μL、血小板数12 × 10⁴/μL、CRP 2.8 mg/dL、血清クレアチニン値0.7 mg/dL、HbA1c 5.2％（NGSP 値）、胸部X 線異常なし。
アダリムマブの自己注射を開始後、関節リウマチの症状は軽快して、患者は大変喜んでいたが、約6 ヶ月後、次第に湿性の咳と全身倦怠感が出現するようになった。（検査値及び所見）赤血球沈降速度30 mm/h（基準値3 ～15）、CRP 1.0 mg/dL、HbA1c 5.4％（NGSP 値）、インターフェロンガンマ遊離試験陽性この状況に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
- ⑴ 関節リウマチの再燃が疑われる。インターフェロンガンマ遊離試験陽性と湿性咳嗽は結核を示唆しており、関節リウマチの再燃を示す所見ではありません。
- ⑵ 糖尿病発症の可能性がある。HbA1c は5.4％と正常で、糖尿病発症の可能性は示されていません。
- ⑶ 結核感染が疑われる。インターフェロンガンマ遊離試験陽性と咳、倦怠感から結核感染が疑われます。
- ⑷ アバタセプトの併用を検討する必要がある。アバタセプトも免疫を抑制する生物学的製剤で、結核が疑われる状況で併用を検討するのは不適切です。
- ⑸ アダリムマブの投与中止を検討する必要がある。TNF 阻害薬は結核を悪化させるため、アダリムマブの投与中止を検討する必要があります。
解説
正解は⑶と⑸です。アダリムマブ投与中に湿性の咳と全身倦怠感が続き、炎症反応が上昇し、インターフェロンガンマ遊離試験が陽性であることから、結核の発症（潜在性結核の再燃を含む）が疑われます。TNF-α は結核菌の封じ込めに重要な役割を果たしているため、TNF 阻害薬は結核のリスクを高めます。結核が疑われる場合はアダリムマブの投与中止を検討し、抗結核薬による治療を行います。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198924.html）を加工して作成