ソクマル薬剤師

72 歳男性。体重60 kg、身長165 cm。薬局に処方箋を持参した。患者から…

72 歳男性。体重60 kg、身長165 cm。薬局に処方箋を持参した。患者から力が入りにくくなったとの訴えがあったため、対応した薬剤師は血液検査のデータを確認した。検査値: 赤血球数350 × 10⁴/μL、Hb 13.5 g/dL、白血球数4,200/μL、血小板数15 × 10⁴/μL、HbA1c 5.6%(NGSP 値)、Scr 1.4 mg/dL、eGFR 42.6 mL/min/1.73 m²、ALT 42 IU/L、AST 30 IU/L、ALP 100 IU/L、T-Bil 0.5 mg/dL(処方1 )酸化マグネシウム錠500 mg 1 回2 錠(1 日6 錠)1 日3 回 朝昼夕食後 14 日分(処方2 )ファモチジン塩酸塩錠10 mg 1 回1 錠(1 日2 錠)プレガバリンカプセル150 mg 1 回1 カプセル(1 日2 カプセル)1 日2 回 朝夕食後 14 日分(処方3 )シタグリプチンリン酸塩錠25 mg 1 回1 錠(1 日1 錠)バルサルタン錠40 mg 1 回1 錠(1 日1 錠)1 日1 回 朝食後 14 日分疑義照会すべき内容として適切なのはどれか。2つ選べ。

解説

正解は⑴と⑶です。この患者は72歳で、Cockcroft-Gault式によるクレアチニンクリアランスは約40 mL/minと腎機能が低下しています。酸化マグネシウム1日3 gを服用しているため高マグネシウム血症のおそれがあり、「力が入りにくい」という症状は筋力低下の初期症状の可能性があるので、血清マグネシウム値の確認を求めます。プレガバリンは腎排泄型で、腎機能に応じた減量が必要なため、1日300 mgからの減量を提案します。ファモチジンとシタグリプチンは腎機能に合わせた用量です。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198923.html)を加工して作成

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