研修医が担当した肺炎の入院患者に対して、指導医と相談し抗菌薬で治療することになっ…
研修医が担当した肺炎の入院患者に対して、指導医と相談し抗菌薬で治療することになった。薬剤師がこの患者に同系統の抗菌薬でアレルギー歴があることを確認し、研修医に連絡した。研修医から「指導医と決めたことなので問題ない」と返答があったため、そのまま投与された。病棟でこの薬剤を投与中に蕁麻疹が出現した。すぐに薬剤を中止したところ、蕁麻疹は消退した。この事例の適切な対応はどれか。
- ⑴ 医療安全管理部門にインシデントレポートを提出する。事例を組織で共有し、原因分析と再発防止に役立てるため提出します。
- ⑵ 医療事故調査委員会に調査を依頼する。医療事故調査制度の対象は予期せぬ死亡・死産で、本例は該当しません。
- ⑶ 当該の抗菌薬の製薬会社に報告する。既知のアレルギーに関連した事例で、まず院内での報告と分析が必要です。
- ⑷ どこにも報告する必要はない。再発防止のため、院内の医療安全管理部門に報告する必要があります。
- ⑸ 保健所に届け出る。保健所への届出が必要な事例ではありません。
解説
正解は⑴です。薬剤師から同系統の抗菌薬へのアレルギー歴を指摘されたにもかかわらず投与され、蕁麻疹が出現した事例です。薬剤の中止で軽快しており、患者に重大な障害は残っていないため、医療安全管理部門にインシデントレポートを提出し、組織として原因の分析と再発防止策を検討します。医療事故調査制度の対象は予期せぬ死亡・死産であり、本例は該当しません。保健所への届出も不要です。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html）を加工して作成