78 歳の女性。感染性心内膜炎の治療のため入院中である。血液培養2 セットからG…
78 歳の女性。感染性心内膜炎の治療のため入院中である。血液培養2 セットからGram 陽性球菌が検出され、広域抗菌薬を1 日3 回（8 時間ごと）点滴静注していた。入院5 日目に薬剤感受性試験でペニシリン系抗菌薬に感受性があることが判明したため、指導医は、抗菌薬をペニシリン系抗菌薬に変更するよう病棟担当医に指示した。しかし、病棟担当医が抗菌薬変更のオーダー入力を失念し、かつ、広域抗菌薬のオーダーが入院6 日目の朝までとなっていたため、入院6 日目の夜勤の看護師が気付くまでの約12 時間、抗菌薬投与が行われなかった。患者は、意識は清明で、全身状態に変化はなく、その後、速やかにペニシリン系抗菌薬の投与が開始された。指導医から病棟担当医への言葉として適切なのはどれか。
- ⑴ 「医療安全管理部門に報告しましょう」インシデントとして医療安全管理部門に報告し、再発防止に役立てます。
- ⑵ 「院外の医療事故調査委員会に報告しましょう」院外の医療事故調査は予期しない死亡・死産が対象で、本例は該当しません。
- ⑶ 「患者への影響はなかったので患者への説明は控えましょう」実害がなくても、患者には事実を誠実に説明すべきです。
- ⑷ 「速やかに対応したので診療録に記載する必要はありません」経過や対応は事実として診療録に記載する必要があります。
- ⑸ 「あなたの問題なので私はインシデントレポートを書けません」インシデントレポートは関与者や発見者が誰でも提出でき、個人の責任追及ではありません。
解説
正解は⑴です。抗菌薬の変更オーダーを入力し忘れ、約12時間抗菌薬が投与されなかった事例で、患者への実害はなかったと考えられますが、医療安全上のインシデントに該当します。院内の医療安全管理部門に報告し、インシデントレポートを提出して、原因分析と再発防止策の策定に役立てることが重要です。また、患者には事実を誠実に説明し、経過を診療録に記載します。医療事故調査制度は予期しない死亡・死産が対象です。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp260424-01.html）を加工して作成