この患者の病態として、適切なのはどれか。２つ選べ。
75 歳女性。65 歳のときに脂質異常症と診断されたが、薬物治療は受けていなかった。昨夜、右手に力が入りにくくなり、しばらくすると回復した。本日、午前6 時頃に起床したが、午前7 時頃に右上肢の痺れが現れ、次第に悪化した。ろれつが回らなくなる症状が現れたため、家族が救急車を呼び、午前7 時 50 分に救急外来へ搬送された。検査の結果、脳梗塞と診断された。また頭蓋内出血は認められなかった。診断時の時刻は午前8 時 30 分であり、直ちに治療を開始することとなった。不整脈の既往はなく、搬送時の身体所見及び血液検査結果は以下のとおりであった。（身体所見）身長 151 cm、体重 57 kg、意識清明、血圧 192/102 mmHg、脈拍 90 拍/分（整）（血液検査）白血球 6,200/μL、CRP 0.4 mg/dL、AST 42 IU/L、ALT 36 IU/L、血清クレアチニン 0.9 mg/dL、BUN 20 mg/dL、eGFR 46.6 mL/min/1.73 m²
この患者の病態として、適切なのはどれか。２つ選べ。
- ⑴ 心原性の可能性が高い。不整脈の既往がなく脈拍も整で、脂質異常症の既往からアテローム血栓性脳梗塞が考えられ、心原性の可能性は高くありません。
- ⑵ 梗塞部位は左半球にある。右半身の症状は延髄での交叉により左大脳半球の病変によるものと考えられ、正しい内容です。
- ⑶ 脳動脈瘤が破裂した。頭蓋内出血は認められず脳梗塞と診断されており、脳動脈瘤の破裂ではありません。
- ⑷ 今後、病巣で出血することはない。脳梗塞では梗塞巣に出血性梗塞が起こり得るうえ、血栓溶解療法でもそのリスクがあります。
- ⑸ 一過性脳虚血発作があった。前夜の右手の脱力が短時間で回復しており、一過性脳虚血発作があったと考えられるため正しい内容です。
解説
正解は⑵と⑸です。右上肢の痺れや脱力、構音障害が出現しており、運動・感覚の経路は延髄で交叉するため、右半身の症状は左大脳半球の病変を示します。前夜に右手の脱力が出現し短時間で回復しているのは、一過性脳虚血発作（TIA）と考えられます。不整脈の既往がなく脈拍も整で、脂質異常症の既往があることから心原性よりアテローム血栓性が考えられます。頭蓋内出血はなく脳動脈瘤破裂ではありませんが、梗塞巣には出血性梗塞が起こり得ます。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198929.html）を加工して作成