この患者の病態と治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
79 歳女性。3 年前、階段を昇る時に息切れを感じるようになり受診したところ、胸部レントゲン写真で心拡大と肺うっ血を認め、心エコー検査等の結果、慢性心不全と診断された。処方1 と処方2 で治療されていたが、慢性心不全の増悪により入院した。その後、処方1 を処方3 へ変更し目立った副作用なく病態が安定した。医師は検査値等を確認し、さらに処方4 を退院時に追加し退院することになった。退院時の検査値等は以下のとおりである。（処方1 ）エナラプリルマレイン酸塩錠5 mg 1 回2 錠（1 日2 錠）1 日1 回 朝食後 30 日分（処方2 ）ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 30 日分エプレレノン錠25 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 30 日分（処方3 ）サクビトリルバルサルタン錠50 mg 1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回 朝夕食後 30 日分（処方4 ）ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物錠10 mg1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 30 日分（検査値）血圧110/70 mmHg、心拍60 拍/分、AST 20 IU/L、ALT 10 IU/L、BUN 15 mg/dL、血清クレアチニン0.8 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 102 mEq/L、血清NT-pro BNP 1,200 pg/mL、左室駆出率（LVEF）35％、空腹時血糖102 mg/dL、HbA1c 5.8％
この患者の病態と治療に関する記述として、正しいのはどれか。2つ選べ。
- ⑴ 心臓の拡張不全が主体で、収縮不全はみられない。LVEFが35％と低下しており、収縮不全が主体の心不全（HFrEF）です。
- ⑵ 息切れと肺うっ血は、左心不全に起因する症状である。左心室の機能低下で肺静脈圧が上がり肺うっ血が生じるため、息切れと肺うっ血は左心不全の症状です。
- ⑶ 患者の呼吸症状が改善したので、ビソプロロールを減量すべきである。β遮断薬は心不全の予後を改善する薬で、症状が改善しても減量せず継続するのが原則です。
- ⑷ ダパグリフロジンは、高血糖の改善を目的に追加処方されている。HbA1c 5.8％で糖尿病の治療目的ではなく、HFrEFの予後改善を目的に追加されています。
- ⑸ 血清カリウム値を定期的に測定する。サクビトリルバルサルタンとエプレレノンの併用で高カリウム血症のおそれがあり、定期的な測定が必要です。
解説
正解は⑵と⑸です。左室駆出率が35％と低下しているため、この患者は収縮機能が低下した心不全（HFrEF）です。息切れや肺うっ血は、左心室のポンプ機能低下により肺静脈圧が上昇して起こる左心不全の症状です。サクビトリルバルサルタンとエプレレノンはいずれも血清カリウム値を上げるため、定期的な測定が必要です。HbA1cは5.8％と高血糖ではなく、ダパグリフロジンは心不全の予後改善を目的に追加されています。β遮断薬も予後改善のため継続します。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198926.html）を加工して作成