36 歳男性。身長172 cm、体重61 kg。アルコール性肝硬変による末期肝不…
36 歳男性。身長172 cm、体重61 kg。アルコール性肝硬変による末期肝不全に対して、妻をドナーとして生体肝移植術が施行された。術後4 週間で退院し、退院2 週間後1 回目の診察において、退院時処方は処方1 に変更されるとともに処方2も追加された。退院6 週間後3 回目となる今回の診察において、タクロリムス及びエベロリムスの血中濃度が前回に比べて上昇していた。退院当日から今回までの検査値等の推移と患者からの今回の聞き取り内容を示す。(退院時処方)タクロリムス徐放性カプセル5 mg 1 回1 カプセル(1 日1 カプセル)プレドニゾロン錠1 mg 1 回2 錠(1 日2 錠)ST 配合錠(注) 1 回1 錠(1 日1 錠)1 日1 回 朝食後 14 日分(処方1 )タクロリムス徐放性カプセル1 mg 1 回3 カプセル(1 日3 カプセル)プレドニゾロン錠1 mg 1 回1 錠(1 日1 錠)ST 配合錠(注) 1 回1 錠(1 日1 錠)1 日1 回 朝食後 14 日分(処方2 )エベロリムス錠0.5 mg 1 回2 錠(1 日4 錠)1 日2 回 朝夕食後 14 日分(注)1 錠中にスルファメトキサゾール400 mg、トリメトプリム80 mg を含有する。(退院当日以後の検査値等)退院後の受診タイミング退院当日2 週後 4 週後 6 週後血中薬物濃度タクロリムス(ng/mL) 8.6 8.1 5.2 13.4エベロリムス(ng/mL) - - 4.6 11.0一般検査等AST(IU/L) 62 35 31 33ALT(IU/L) 81 52 33 27総ビリルビン(mg/dL) 1.5 1.2 1.1 1.0血清クレアチニン(mg/dL) 0.90 0.92 0.85 1.01eGFR(mL/min/1.73 m²) 77.8 76.0 82.9 68.6(患者からの聞き取り内容)・アドヒアランス良好、診察日に限り採血後に服用、禁酒は継続中・2 日前より足のむくみ、昨日夕方より口内炎を自覚・3 日前にスウィーティーを摂取以上の経過から、薬剤師のアセスメントとして誤っているのはどれか。1つ選べ。
- ⑴ 口内炎は、エベロリムスの副作用である。評価は正しいです。口内炎はmTOR阻害薬であるエベロリムスの代表的な副作用です。
- ⑵ スウィーティーを食べたことにより、エベロリムスの血中濃度が上昇した。評価は正しいです。スウィーティーのフラノクマリン類が小腸のCYP3A4を阻害し、エベロリムスの濃度を上げたと考えられます。
- ⑶ エベロリムスの併用によりタクロリムスの血中濃度が上昇した。誤りです。エベロリムス併用中の4週後には上昇がなく、6週後の上昇はスウィーティーによるCYP3A4阻害と考えられます。
- ⑷ 足のむくみは、タクロリムスの副作用である。評価は正しいとされています。浮腫はタクロリムスの副作用として報告されています。
- ⑸ ST 配合錠の継続はエベロリムスの血中濃度の上昇と無関係である。評価は正しいです。ST配合錠は退院時から継続しており、エベロリムスの濃度上昇とは関係しません。
解説
正解は⑶です。エベロリムスは退院4週後の時点ですでに併用されており、そのときタクロリムスの血中濃度は5.2 ng/mLと上昇していません。6週後に両薬の濃度がそろって上昇したのは、3日前に食べたスウィーティーに含まれるフラノクマリン類が小腸のCYP3A4を阻害し、どちらも代謝が抑えられたためと考えられます。したがってエベロリムスの併用でタクロリムスが上昇したという評価は誤りです。口内炎はエベロリムスの、足のむくみはタクロリムスの副作用として説明でき、ST配合錠はエベロリムスの濃度に影響しないと考えられます。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198925.html)を加工して作成