バンコマイシン投与開始後、以下の経過をたどった。1 日目 （バイパス術施行後4 …
65 歳男性。身長160 cm、体重58 kg。開胸心血管バイパス術施行後4 日目に38.5 ℃の発熱を来し、喀痰、血液培養、尿、鼻汁を用いたグラム染色の結果、陽性であった。細菌培養の結果が得られるまで48 時間程度を要することから、院内感染制御チームへのコンサルトの結果、MRSA 感染症を疑い、当日夜よりバンコマイシン点滴静注用の14 日間投与が決定された。バンコマイシン投与前の検査値を以下に示す。（検査値）白血球数13,000/μL、CRP 7.5 mg/dL、血清クレアチニン値1.2 mg/dL、BUN 17.6 mg/dL、クレアチニンクリアランス（Ccr）50 mL/minバンコマイシンの投与量決定には母集団薬物動態解析により得られた以下のパラメータを用いた。CL（L/hr）= 0.05 × Ccr（mL/min）［Ccr が85 mL/min 以下の場合］CL（L/hr）= 3.5［Ccr が85 mL/min より大きい場合］Vd（L）= 60.7
バンコマイシン投与開始後、以下の経過をたどった。1 日目 （バイパス術施行後4 日目）バンコマイシン点滴静注用の投与開始。3 日目 血液サンプルの細菌培養でMRSA 陽性。そのMIC は2.0 μg/mL。7 日目 体温36.5 ℃。10 日目 CRP 0.2 mg/dL。体温36.2 ℃。白血球数2,500/μL。以上の治療経過を踏まえた病棟担当薬剤師の主治医への対応について、最も適切なのはどれか。1つ選べ。
- ⑴ バンコマイシン散への変更を提案した。バンコマイシン散は消化管からほとんど吸収されず、全身性の MRSA 感染症の治療には使えません。
- ⑵ バンコマイシンの目標血中濃度は15 μg/mL にするべきであると提案した。白血球数が著しく低下しており、目標濃度の設定より先に副作用への対応が必要です。
- ⑶ 既に解熱しているので、バンコマイシンを全期間投与せず、早期終了を提案した。解熱しただけで早期終了を提案するのではなく、白血球減少という副作用の評価と対応が優先されます。
- ⑷ 再度、喀痰、血液、尿、鼻汁の細菌検査を依頼するよう提案した。臨床症状と炎症反応は改善しており、再度の細菌検査を依頼する必要性は低いです。
- ⑸ バンコマイシンによる血球減少を疑い、投与中止を提案した。白血球数の著しい低下からバンコマイシンによる血球減少を疑い、投与中止を提案します。
この問題は問題の図（写真・図・表など）を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑸です。投与開始後、7日目に解熱し、10日目には CRP も0.2 mg/dL と改善しており、感染症の治療効果は得られています。一方で、10日目の白血球数は2,500/μL と投与前の13,000/μL から大きく低下しています。バンコマイシンには好中球減少や汎血球減少などの血液障害の副作用があるため、これを疑って投与中止を提案するのが適切です。経口のバンコマイシン散は全身感染症には効果がありません。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198924.html）を加工して作成