外来化学療法室の薬剤師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
64 歳男性。心筋梗塞、慢性胃炎。5 年前に心筋梗塞を発症して以来、以下の処方薬を継続的に服用している。最近、血便が頻回に認められたため受診し、内視鏡検査を受けたところ大腸がんと診断され、摘出手術を受けた。明日からXELOX 療法※を実施する予定である。※ XELOX 療法：カペシタビン + オキサリプラチン（処方）ワルファリン錠1 mg 1 回2.5 錠（1 日2.5 錠）1 日1 回 朝食後 28 日分ファモチジン錠10 mg 1 回1 錠（1 日2 錠）1 日2 回 朝夕食後 28 日分
外来化学療法室の薬剤師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
- ⑴ カペシタビンの吸収に影響するので、高脂肪食を避けるよう、患者に指導する。カペシタビンは食後30分以内に服用する薬で、高脂肪食を避けるよう指導する必要はありません。
- ⑵ ファモチジン錠をシメチジン錠に変更するよう、医師に処方提案する。シメチジンはCYPを強く阻害してワルファリンの作用をさらに増強するおそれがあり、変更は不適切です。
- ⑶ 血中カルシウム濃度を測定し、低カルシウム血症の有無を確認するよう、医師に提案する。XELOX療法で特に注意すべきなのはオキサリプラチンの末梢神経障害などで、低カルシウム血症の確認は優先される対応ではありません。
- ⑷ ワルファリンによる出血リスクが上昇するので、注意すべき自覚症状について患者に指導する。カペシタビンはワルファリンの作用を増強し出血リスクを高めるため、出血の自覚症状を指導します。
- ⑸ 手足症候群の発現に注意するよう、患者に指導する。カペシタビンでは手足症候群が高頻度に起こるため、その発現に注意するよう指導します。
解説
正解は⑷と⑸です。カペシタビンはCYP2C9の発現を低下させるなどしてワルファリンの作用を増強し、PT-INRの上昇や出血が報告されています。そのため歯ぐきからの出血、あざ、血尿、黒色便などの自覚症状を説明し、早めの連絡を指導します。カペシタビンは手足症候群が高頻度に起こるため、保湿や刺激の回避も含めて注意を促します。カペシタビンは食後30分以内に服用し、高脂肪食を避ける指導は不要です。シメチジンはCYP阻害作用が強く変更は不適切です。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198923.html）を加工して作成