56 歳の女性。頭痛を主訴に来院した。10 年前から高血圧症でカルシウム拮抗薬を…
56 歳の女性。頭痛を主訴に来院した。10 年前から高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。2 年前の冬から両手指が蒼白になることに気づいた。6 か月前から両手指の腫れが出現した。2 週間前から頭痛が出現し持続したため受診した。意識は清明。身長165 cm、体重52 kg。体温36.5 ℃。脈拍100/分、整。血圧176/102mmHg(1 か月前は120/80mmHg)。呼吸数16/分。SpO2 96 %(room air)。手指から前腕まで皮膚硬化を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。尿所見:蛋白1 +、潜血1 +。血液所見:赤血球406 万、Hb 10.9g/dL、Ht 40 %、網赤血球1.2 %、白血球4,300(好中球69 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球21 %)、血小板15 万。血液生化学所見:総蛋白7.5g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 16U/L、LD 197 U/L(基準124~222)、γ-GT 32 U/L(基準9 ~32)、CK 122U/L(基準41~153)、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL(1 か月前は0.7mg/dL)、Na 139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 97 mEq/L、血漿レニン活性8.6ng/mL(基準1.2~2.5)。免疫血清学所見:CRP 0.5mg/dL、抗核抗体160 倍(基準20 以下)、抗RNA ポリメラーゼⅢ抗体陽性。腹部超音波検査で腎尿路系に異常を認めない。この患者に適切な治療薬はどれか。
- ⑴ β 遮断薬強皮症腎クリーゼの第一選択ではなく、Raynaud現象を悪化させるおそれもあります。
- ⑵ ループ利尿薬浮腫には用いることがありますが、腎クリーゼの病態に対する治療ではありません。
- ⑶ グルココルチコイド高用量のステロイドは強皮症腎クリーゼの誘因となるため避けます。
- ⑷ 抗コリンエステラーゼ薬重症筋無力症の治療に用いる薬で、本例には適応がありません。
- ⑸ アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬レニン・アンジオテンシン系を抑制し、強皮症腎クリーゼの第一選択です。
解説
正解は⑸です。Raynaud現象、手指の腫脹、手指から前腕に及ぶ皮膚硬化、抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性からびまん皮膚硬化型全身性強皮症と診断されます。急激な血圧上昇、腎機能の急速な悪化、血漿レニン活性の上昇から強皮症腎クリーゼと考えられます。腎輸入細動脈の狭窄によるレニン・アンジオテンシン系の亢進が病態であり、ACE阻害薬が第一選択です。ステロイドは強皮症腎クリーゼの誘因となるため避けます。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html)を加工して作成