問題指向型診療記録について誤っているのはどれか。
問題指向型診療記録について誤っているのはどれか。
- ⑴ S には自覚的検査の結果を記録する。Sには患者の訴えなど主観的情報を記録し、自覚的検査の結果はOに記録するため誤りです。
- ⑵ O には患者の他覚所見を記録する。Oには他覚所見や検査結果などの客観的情報を記録します。
- ⑶ A には問題リストを記録する。Aには問題リストの問題ごとに評価・判断を記録します。
- ⑷ P には治療方針を記録する。Pには治療方針や検査の計画を記録します。
- ⑸ 専門用語で記録する。診療記録は専門用語を用いて正確・簡潔に記録します。
解説
正解は⑴です。問題指向型診療記録（POMR）では、問題ごとにSOAP形式で経過を記録します。S（subjective）には患者の訴えや自覚症状など主観的情報を記録し、自覚的検査の結果は検査で得られた客観的データとしてO（objective）に記録します。Oには他覚所見や検査結果、Aには問題リストに挙げた問題ごとの評価・判断、Pには治療や検査の方針を記録します。記録は専門用語を用いて正確・簡潔に書きます。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp220421-10.html）を加工して作成