32歳の女性。下顎右側第一大臼歯が冷たい水でしみると訴えて来院した。診療録を問題…
32歳の女性。下顎右側第一大臼歯が冷たい水でしみると訴えて来院した。診療録を問題志向型の形式で、主観的情報・客観的情報・評価・計画（SOAP）に分けて記載する。客観的情報（O）に記載する内容はどれか。
- ⑴ 診察の所見から、可逆性の歯髄炎の段階にあると判断した。所見をもとにした歯科医師の判断は、評価（A）に記載します。
- ⑵ 次回に齲蝕を除去し、歯髄の状態を確かめながら修復を行う予定とした。今後の処置や検査の予定は、計画（P）に記載します。
- ⑶ 「2週間前から冷たい水を飲むと右下の奥歯がしみる」と本人が話した。患者が自ら語った症状や経過は、主観的情報（S）に記載します。
- ⑷ 「仕事が忙しいので、できれば治療の回数を少なくしたい」と本人が希望した。患者の希望や考えは本人が語った情報で、主観的情報（S）に記載します。
- ⑸ 下顎右側第一大臼歯の咬合面に齲窩があり、冷水で誘発痛が出てすぐ消えた。診察や検査で歯科医師が得た所見は、客観的情報に記載します。
解説
客観的情報に記載するのは、齲窩があり冷水で痛みが出てすぐ消えたという、診察や検査で得た所見です。SOAP形式では、患者が語った症状や希望を主観的情報（S）、歯科医師が観察・検査して得た所見を客観的情報（O）、それらをもとにした判断を評価（A）、今後の方針を計画（P）に分けて書きます。情報を分けて記載することで、判断の根拠が後からたどりやすくなります。
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