術後2日、A さんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。看護師…
次の文を読み94〜96 の問いに答えよ。A さん（55 歳、男性、会社員）。激しい胸痛で救急搬送され、心筋梗塞と診断された。冠動脈バイパス術〈CABG〉を受け、ICU に入室した。手術中の輸液量2,700 mL、輸血量400 mL、出血量280 mL、尿量200 mL であった。手術から6時間が経過し、人工呼吸器が装着され、心囊ドレーンと、胸腔ドレーンが留置中である。身体所見：体温37.1 ℃、脈拍63/分、血圧126/62 mmHg、末梢冷感はなし。肺野全体に湿性ラ音を聴取、漿液性の気道分泌物を認める。検査所見：吸入酸素濃度40 %、動脈血酸素分圧〈PaO2〉95 Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉36 Torr、中心静脈圧12 cmH2O、心エコー検査では左室駆出率〈LVEF〉45 %、心囊液の貯留なし。胸部エックス線写真では両肺野の広範に透過性の低下を認める。
術後2日、A さんは人工呼吸管理を離脱し、離床が検討されたが中止となった。看護師がA さんの離床中止を判断した指標はどれか。2つ選べ。
- ⑴ ドレーンが留置中である。ドレーンが入っていても、抜けや屈曲、逆流に注意して固定と管理を行えば離床は可能です。それ自体は中止の理由になりません。
- ⑵ 安静時の呼吸数が20/分である。安静時の呼吸数20/分はおおむね許容される範囲であり、これだけで離床を中止する基準には当たりません。
- ⑶ 安静時の心拍数が100/分である。安静時の心拍数100/分は、一般に離床の中止を考える目安よりも低い値であり、これのみで中止する理由にはなりません。
- ⑷ 新たな不整脈（心房細動）が発生している。新たに出現した心房細動は循環が不安定であることを示し、心拍出量の低下や血栓形成の危険があるため、離床を見合わせて医師に報告します。
- ⑸ 時間尿量0.5 mL/kg/時が3時間持続している。時間尿量が0.5mL/kg/時にとどまる状態が続くのは、腎への血流すなわち心拍出量が不足していることを示す所見です。
解説
正解は⑷と⑸です。離床は循環と呼吸が安定していることを確かめてから進めます。新たに心房細動が出現していることは循環が不安定であることを示し、心拍出量の低下や血栓の形成につながる危険があるため、離床は見合わせて医師に報告します。また時間尿量が0.5mL/kg/時にとどまる状態が数時間続くのは、腎への血流すなわち心拍出量が不足していることを示す所見です。ドレーンの留置や、この程度の呼吸数や心拍数は、それ自体で離床を中止する理由にはなりません。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-03_04_05.html）を加工して作成