この時点で最も考えられる診断はどれか。
15 歳の男子。顔面の痛みを主訴に救急車で搬入された。現病歴 ： 野球の試合中に打球が左眼周囲に当たり、顔面の痛みを訴えた。受傷時の意識消失はなく、受傷前後の記憶障害もない。既往歴 ： 特記すべきことはない。生活歴 ： 特記すべきことはない。家族歴 ： 父親に高血圧症。現 症 ： 意識は清明。身長166 cm、体重45 kg。体温36.8 ℃。心拍数96/分、整。血圧102/60mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98 %（room air）。眼位は正中で瞳孔不同もないが複視を認める。左眼の眼球運動で上転障害を認めた。眼周囲に擦過傷を認めるが明らかな活動性の出血を認めない。鼻の変形と鼻出血は認めない。開口障害と咬合異常は認めない。左眼周囲の感覚の低下を認めるが、その他の神経学的所見に異常は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。明らかな四肢麻痺を認めない。検査所見 ： 血液所見：赤血球460 万、Hb 14.6 g/dL、Ht 42 %、白血球6,800、血小板28 万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 21 U/L、ALT 11 U/L、LD 225 U/L（基準124～222）、CK 120 U/L（基準59～248）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸6.3 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 106 mEq/L。CRP 0.9 mg/dL。
この時点で最も考えられる診断はどれか。
- ⑴ 脳震盪意識消失や記憶障害はなく、脳震盪は考えにくいです。
- ⑵ 下顎骨折開口障害や咬合異常はなく、下顎骨折は考えにくいです。
- ⑶ 脊髄損傷四肢麻痺などの神経学的異常はなく、脊髄損傷は否定的です。
- ⑷ 鼻骨骨折鼻の変形や鼻出血はなく、鼻骨骨折は考えにくいです。
- ⑸ 眼窩底骨折複視、上転障害、眼窩下神経領域の感覚低下から眼窩底骨折が考えられます。
解説
正解は⑸です。打球が眼窩部に当たる鈍的外傷で、複視と左眼の上転障害、左眼周囲（眼窩下神経領域）の感覚低下を認めることから、眼窩底骨折（吹き抜け骨折）が最も考えられます。眼窩内圧の急上昇で薄い眼窩下壁が下方の上顎洞へ骨折し、下直筋や眼窩内組織が骨折部に嵌頓して上転障害を生じます。若年者では骨が柔らかく、筋が挟み込まれる閉鎖型（trapdoor型）となりやすく、迷走神経反射を伴う場合は緊急手術を要します。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp260424-01.html）を加工して作成