この時点で追加すべき検査はどれか。
75 歳の女性。人工膝関節置換術のため入院中である。現病歴 : 7 日前に右変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を実施し、入院中である。3 日前から右膝の疼痛を自覚していた。前日から鎮痛薬を内服したが、疼痛が増悪し歩行困難となった。また38 ℃台の発熱も出現した。既往歴 : 60 歳から高血圧症と糖尿病に対して内服治療中である。生活歴 : 65 歳まで小学校の教師をしていた。夫と2 人暮らし。アレルギー歴はない。家族歴 : 父が高血圧症、母が糖尿病。術後7 日目の現症 : 意識は清明。身長154 cm、体重50 kg。体温38.1℃。脈拍124/分、整。血圧88/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96 %(room air)。眼瞼結膜はやや貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。頭頸部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に異常を認めない。右膝は手術創周囲に発赤と腫脹があり、疼痛で可動が困難である。創部の離開や滲出液は認めない。他の部位に皮膚の異常を認めない。検査所見 : 尿所見:蛋白(±)、糖1 +、潜血(-)。血液所見:赤血球372 万、Hb 11.3 g/dL、Ht 32 %、白血球11,900(桿状核好中球12 %、分葉核好中球79 %、好酸球1 %、単球2 %、リンパ球6 %)、血小板10 万、PT-INR 1.34(基準0.9~1.1)、血漿フィブリノゲン810 mg/dL(基準186~355)、D ダイマー5.7 μg/mL(基準1.0 以下)。血液生化学所見:総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 30 U/L、ALT 20 U/L、LD 220 U/L(基準124~222)、ALP104 U/L(基準38~113)、γ-GT 29 U/L(基準9 ~32)、CK 150 U/L(基準41~153)、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖228 mg/dL、HbA1c6.5 %(基準4.9~6.0)。Na 138 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 103 mEq/L。CRP 34mg/dL。指導医と共に右膝関節穿刺を実施した。関節液のGram 染色所見(別冊No. 9)を別に示す。
この時点で追加すべき検査はどれか。
- ⑴ エンドトキシングラム陰性桿菌感染の補助診断に用いますが、まず追加すべき検査ではありません。
- ⑵ 血液培養敗血症が疑われ、抗菌薬投与前に原因菌を確認するため必須の検査です。
- ⑶ 尿酸痛風の評価に用いますが、Gram染色で細菌が確認される本例では優先されません。
- ⑷ 尿中アルブミン腎症の評価に用いる検査で、本例の急性期の診療には不要です。
- ⑸ フェリチン血球貪食症候群などの評価に用いる検査で、まず追加すべき検査ではありません。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑵です。人工膝関節置換術後7日目に、手術部位の発赤、腫脹、疼痛と発熱が出現し、頻脈、血圧低下、頻呼吸、白血球増加、著明なCRP上昇、血小板減少、凝固異常を伴うことから、術後の化膿性膝関節炎(人工関節周囲感染)から敗血症に至っていると考えられます。関節液のGram染色で細菌が確認されると想定され、抗菌薬投与前に血液培養(2セット以上)を採取して菌血症の有無と原因菌を確認し、治療薬の選択に役立てます。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html)を加工して作成