72 歳の男性。咳嗽と食思不振を主訴に来院した。約1 か月前から咳嗽と食思不振が…
72 歳の男性。咳嗽と食思不振を主訴に来院した。約1 か月前から咳嗽と食思不振が出現し改善しないため受診した。1 か月間で体重が3 kg 減少している。意識は清明。身長168 cm、体重62 kg。体温37.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧126/82mmHg。呼吸数16/分。SpO2 94 %(room air)。皮膚に異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側肺底部で吸気終末のfine crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、圧痛はなく、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。尿所見:蛋白2 +、糖1 +、ケトン体(-)、潜血3 +。血液所見:赤血球433 万、Hb12.9 g/dL、Ht 41 %、網赤血球1.2 %、白血球14,400(好中球78 %、好酸球1 %、単球8 %、リンパ球13 %)、血小板33 万。血液生化学所見:総蛋白6.8 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST28 U/L、ALT 16 U/L、LD 247 U/L(基準124~222)、ALP 111 U/L(基準38~113)、CK 32 U/L(基準59~248)、尿素窒素36 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖138 mg/dL、HbA1c 6.3 %(基準4.9~6.0)。免疫血清学所見:CRP 11 mg/dL、β-D-グルカン2.2pg/mL(基準10 以下)、リウマトイド因子46 IU/mL(基準15 以下)、抗核抗体陰性、MPO-ANCA 122 U/mL(基準3.5 未満)、PR3-ANCA陰性。腹部超音波検査で腎尿路系に異常を認めない。胸部単純CT(別冊No. 30)を別に示す。この患者できたしやすいのはどれか。2 つ選べ。
- ⑴ 心筋炎顕微鏡的多発血管炎で特に起こしやすい臓器障害ではありません。
- ⑵ 肺胞出血肺の毛細血管炎により肺胞出血をきたしやすいです。
- ⑶ 後腹膜線維症IgG4関連疾患などでみられ、顕微鏡的多発血管炎の典型的な病変ではありません。
- ⑷ 自己免疫性肝炎顕微鏡的多発血管炎で起こしやすい臓器障害ではありません。
- ⑸ 急速進行性糸球体腎炎壊死性半月体形成性糸球体腎炎により急速進行性糸球体腎炎をきたしやすいです。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑵と⑸です。高齢者の咳嗽、体重減少、両側肺底部のfine crackles、蛋白尿と血尿、腎機能障害、炎症反応の上昇、MPO-ANCA高値から、顕微鏡的多発血管炎が考えられます。胸部CTでは間質性肺炎の所見が示されていると想定されます。顕微鏡的多発血管炎は小血管の壊死性血管炎で、肺では肺胞出血や間質性肺炎、腎では壊死性半月体形成性糸球体腎炎による急速進行性糸球体腎炎を起こしやすく、予後に関わります。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html)を加工して作成