38 歳の男性。交通外傷後の右胸部痛と呼吸困難とを主訴に救急車で搬入された。乗用…
38 歳の男性。交通外傷後の右胸部痛と呼吸困難とを主訴に救急車で搬入された。乗用車運転中に中央分離帯に正面衝突し胸部を強打した。意識は清明。体温35.4 ℃。心拍数108/分、整。血圧88/60mmHg。呼吸数28/分。SpO2 88 %（リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下）。瞳孔径は両側4 mm で対光反射は正常である。発声は可能で口腔内分泌物はない。毛細血管再充満時間3 秒である。皮膚には冷汗と湿潤を認める。頸静脈の怒張がみられる。右胸部は視診で胸郭膨隆、触診で皮下気腫、打診で鼓音および聴診で呼吸音減弱を認める。心音に異常を認めない。直ちに行うべき治療はどれか。
- ⑴ 胸腔穿刺緊張性気胸による閉塞性ショックに対し、直ちに行う減圧処置です。
- ⑵ 低体温療法心停止後症候群などで行う治療で、外傷性緊張性気胸の治療ではありません。
- ⑶ 浸透圧利尿薬投与頭蓋内圧亢進に用いる治療で、本例の病態には適応がありません。
- ⑷ 乳酸リンゲル液大量投与閉塞性ショックは脱気しなければ改善せず、大量輸液は根本的治療になりません。
- ⑸ 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉陽圧換気は胸腔内圧をさらに上昇させ、緊張性気胸を悪化させます。
解説
正解は⑴です。胸部外傷後に、呼吸困難、低酸素血症、ショック、頸静脈怒張がみられ、右胸部で胸郭膨隆、皮下気腫、鼓音、呼吸音減弱を認めることから、緊張性気胸と診断されます。緊張性気胸は胸腔内圧の上昇で静脈還流が障害される閉塞性ショックであり、画像検査を待たずに直ちに胸腔穿刺による脱気（緊急減圧）を行い、その後胸腔ドレナージを行います。輸液や陽圧換気だけでは改善せず、陽圧換気はむしろ悪化させます。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html）を加工して作成