74 歳の男性。腹痛と嘔吐を主訴に救急車で搬入された。前日から腹痛があり食事を摂…
74 歳の男性。腹痛と嘔吐を主訴に救急車で搬入された。前日から腹痛があり食事を摂れなかった。早朝から嘔吐があったため救急車を要請した。28 歳時に十二指腸潰瘍の治療歴がある。顔貌は苦悶様。身長160 cm、体重50 kg。体温37.2 ℃。心拍数144/分、整。血圧86/60mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99 %(マスク5 L/分 酸素投与下)。皮膚は湿潤し冷汗あり。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。心音に異常を認めない。腹部は板状硬で筋性防御を認める。血液所見:赤血球599 万、Hb 19.0 g/dL、Ht 55 %、白血球12,000(分葉核好中球87 %、好酸球0 %、好塩基球0 %、単球2 %、リンパ球11 %)、血小板19 万、PT-INR 1.2(基準0.9~1.1)。血液生化学所見:総蛋白5.6 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 18 U/L、LD204 U/L(基準124~222)、ALP46 U/L(基準38~113)、γ-GT 29 U/L(基準13~64)、アミラーゼ235 U/L(基準44~132)、CK 632 U/L(基準59~248)、尿素窒素33mg/dL、クレアチニン2.2mg/dL、尿酸16.4 mg/dL、血糖206 mg/dL、HbA1c6.0 %(基準4.9~6.0)、Na 137 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 98 mEq/L、Ca 8.7mg/dL。CRP 40 mg/dL。肺野条件の腹部CT(別冊No. 26)を別に示す。必要な対応はどれか。
- ⑴ 胃洗浄中毒物質の除去に行う処置で、消化管穿孔では禁忌です。
- ⑵ 緊急手術汎発性腹膜炎とショックを伴う消化管穿孔であり、緊急手術が必要です。
- ⑶ 血液透析クレアチニン上昇は脱水によるものと考えられ、まず必要な対応ではありません。
- ⑷ イレウス管挿入腸閉塞の減圧に用いる処置で、穿孔性腹膜炎の治療にはなりません。
- ⑸ 胸腔ドレナージ気胸や胸水の治療で、腹腔内の病変には適応がありません。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑵です。十二指腸潰瘍の既往がある高齢者の腹痛で、腹部が板状硬で筋性防御があり、ショックと脱水、炎症反応の著明な上昇を伴っています。肺野条件の腹部CTを示していることから、腹腔内遊離ガスが確認されたと考えられ、消化管穿孔による汎発性腹膜炎と診断されます。輸液や抗菌薬で全身状態を整えながら、緊急手術で洗浄ドレナージと穿孔部の閉鎖を行う必要があります。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html)を加工して作成