62歳の女性。人工股関節置換術の5日後、トイレで立ち上がった直後に急に強い息苦し…
62歳の女性。人工股関節置換術の5日後、トイレで立ち上がった直後に急に強い息苦しさが出て、意識がもうろうとなった。脈拍128/分、血圧72/44 mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度84％（リザーバー付きマスク10 L/分）。頸静脈が怒張している。心エコーで右心室が大きく拡張し、左心室は小さい。造影CTで両側の肺動脈の太い部分に血栓がある。出血の危険が高い状態ではない。最も適切な治療はどれか。
- ⑴ 血栓を溶かす薬を投与し、肺動脈の血流を速やかに再開させる。ショックを伴う広範な肺血栓塞栓症では、血栓溶解療法などで速やかに血流を再開させます。
- ⑵ 血管を広げる硝酸薬を点滴して、さらに血圧を下げる。すでにショックの状態で血管拡張薬を使うと、血圧がさらに下がります。
- ⑶ 利尿薬を投与して、体の中の水分を減らし心臓の負担を軽くする。右心不全でショックの状態に利尿薬を使うと、右室への血液が減ってさらに血圧が下がります。
- ⑷ 下大静脈フィルターを入れ、肺動脈の血栓には手を加えずに残す。フィルターは新たな血栓の流入を防ぐもので、すでに詰まった血栓によるショックは改善しません。
- ⑸ 抗凝固薬は出血の危険があるので使わず、酸素を投与して回復を待つ。ショックを伴う肺塞栓症で治療を控えると、命に関わります。
解説
血栓を溶かす薬を投与し、肺動脈の血流を速やかに再開させるのが適切です。手術後の急な呼吸困難とショック、右心室の拡張、肺動脈の血栓から、広範な急性肺血栓塞栓症と診断できます。ショックや低血圧を伴う場合は、右心不全で循環が保てない状態であり、出血の危険が高くなければ血栓溶解療法で血栓を溶かし、血流を再開させます。それが難しい場合はカテーテルや手術による血栓の除去を考えます。
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