3 ヶ月経過後、患者が処方箋を持って来局した。処方が以下の内容に変更されていた。…
62 歳女性。身長153 cm、体重56 kg。動悸及び息切れを自覚し、近医を受診したところ非弁膜症性心房細動と診断され、以下の処方で治療を開始することになった。患者の検査値等は以下のとおりである。（所見及び検査値）血圧140/86 mmHg、心拍数160 拍/分、脈拍数90 拍/分、AST 23 IU/L、ALT 28 IU/L、eGFR 40 mL/min/1.73 m²（心電図）RR 間隔不規則、P 波消失、f 波出現（処方1 ）ワルファリンカリウム錠1 mg 1 回2 錠（1 日2 錠）1 日1 回 朝食後 14 日分（処方2 ）ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 14 日分
3 ヶ月経過後、患者が処方箋を持って来局した。処方が以下の内容に変更されていた。（処方1 （変更後））ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル110 mg1 回1 カプセル（1 日2 カプセル）1 日2 回 朝夕食後 14 日分（処方2 ）ビソプロロールフマル酸塩錠2.5 mg 1 回1 錠（1 日1 錠）1 日1 回 朝食後 14 日分処方内容の変更について薬剤師が患者に確認したところ、以下の答えが返ってきた。「薬の量を決めるために検査を繰り返していたが、主治医から食事について質問され、時折青汁を飲んでいることを伝えたところ、薬を変えることになった。」患者の所見及び検査結果は以下のとおりである。（所見及び検査値）血圧130/85 mmHg、心拍数120 拍/分、脈拍数75 拍/分、AST 25 IU/L、ALT 26 IU/L、eGFR 35 mL/min/1.73 m²、PT-INR 2.3今回の処方変更について、薬剤師の対応として、正しいのはどれか。2つ選べ。
- ⑴ ワルファリンカリウム錠の服用を中止し、その翌日よりダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを開始するよう患者に説明する。ワルファリンからの切替えは、ワルファリン中止後に PT-INR が2.0未満になってからダビガトランを開始します。
- ⑵ ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセルを服用し忘れた場合、できるだけ早く1 回量を服用し、次の服用まで6 時間以上空けるよう指導する。飲み忘れた場合はできるだけ早く1回量を服用し、次の服用まで6時間以上あけるよう指導します。
- ⑶ 青汁やほうれん草などの緑黄色野菜の摂取は、控えるように患者に指導する。ダビガトランはビタミン K の影響を受けないため、青汁や緑黄色野菜を控える必要はありません。
- ⑷ 他科や他院でP-糖タンパク質を阻害する薬剤が処方されていないことを確認する。P-糖タンパク質阻害薬との併用で血中濃度が上昇するため、他院での処方を確認します。
この問題は問題の図（写真・図・表など）を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑵と⑷です。ダビガトランを飲み忘れた場合は、気づいたときにできるだけ早く1回量を服用し、次の服用まで6時間以上あけるよう指導します。ダビガトランは P-糖タンパク質の基質で、ベラパミルやイトラコナゾールなどの P-糖タンパク質阻害薬と併用すると血中濃度が上がり出血リスクが高まるため、他科での処方を確認します。ワルファリンからの切替えは PT-INR が2.0未満になってから開始します。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000198924.html）を加工して作成