問題指向型診療記録で誤っているのはどれか。
問題指向型診療記録で誤っているのはどれか。
- ⑴ 主訴は患者の言葉を記載する。主訴（S）は患者自身の言葉をそのまま記載するので、正しい記述です。
- ⑵ 患者の社会的状況の記録を含む。基礎データには生活歴や社会的状況も含まれるので、正しい記述です。
- ⑶ 視能訓練士の主観的記録を作成する。S（主観的情報）は患者の訴えで、記録者の主観的記録を作るものではありません。
- ⑷ 問題点の共有は多職種連携につながる。問題点を共有することで多職種の連携が進むので、正しい記述です。
- ⑸ 視能評価に対応して視能矯正を計画立案する。評価（A）に基づいて計画（P）を立案するので、正しい記述です。
解説
正解は⑶です。問題指向型診療記録（POMR）は、患者の問題点を明確にし、SOAP形式で経過を記載する方法です。Sは患者の訴えなど主観的情報、Oは検査結果などの客観的情報、Aは評価、Pは計画で、主訴は患者自身の言葉で記載します。基礎データには患者の社会的状況も含まれ、問題点を共有することで多職種連携に役立ちます。視能訓練士の主観で記録するのではなく、客観的な所見と根拠に基づく評価を記録するため、⑶は誤りです。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp160411-07.html）を加工して作成