視能訓練士が、午前中に行った視野検査の結果を電子カルテに入力した。昼休みに見直し…
視能訓練士が、午前中に行った視野検査の結果を電子カルテに入力した。昼休みに見直したところ、同じ姓の別の患者のカルテに入力していたことに気づいた。視能訓練士の対応として最も適切なのはどれか。
- ⑴ 誤って入力された患者には実害がないため、この記録は直さずに残し、次回の受診時に整理する。別の患者の結果が残ると、その患者の診療で誤った判断につながります。気づいた時点で訂正します。
- ⑵ 正しい患者のカルテに同じ結果を入力し直し、誤った入力のことは同僚に口頭で伝えておく。誤った入力を残したまま同僚に伝えるだけでは、記録の誤りは正されず、医師も把握できません。
- ⑶ 検査をやり直して新しい結果を正しいカルテに入力し、午前中の結果は処分しておく。正しく測った結果を処分して検査をやり直すのは患者の負担を増やし、誤記の訂正にもなりません。
- ⑷ 誤って入力した記録を削除して元の状態に戻し、入力したこと自体が残らないようにする。記録を消して痕跡を残さない方法は、診療記録の真正性を損ないます。訂正の経過は残す必要があります。
- ⑸ 誤りを医師に報告し、施設の手順に沿って訂正して、訂正した日時と訂正者が分かるようにする。診療記録は誰がいつ何を直したかが追える形で訂正します。誤りは医師に報告し、施設の手順に従います。
解説
医師に報告し、施設の手順に沿って、訂正の日時と訂正者が分かる形で直す対応が最も適切です。診療記録は、誰がいつ記載し、いつ何を訂正したかが後から確かめられることが求められます。誤記を消して痕跡を残さない方法や、気づいたのに放置する対応は、記録の信頼性を損ない、患者の診療を誤らせるおそれがあります。検査データの管理も視能訓練士の責任の一つです。
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