ソクマル医師

身体診察から予想されるのはどれか。

64 歳の男性。腹部膨満を主訴に来院した。現病歴 : 1 か月前から腹部膨満が出現した。2 週間前からズボンのベルトがきつくなるのを自覚し、症状が徐々に増悪するため受診した。排便回数は1 回/日、普通便で、特に変化を認めない。既往歴 : 40 歳時から高血圧症のため内服治療中。食物や薬物のアレルギー歴はない。生活歴 : 食品会社の事務職。喫煙は10 本/日を10 年間。飲酒は日本酒1 合/日を30 年間。妻と2 人暮らし。3 か月前から猫を飼っている。6 か月前に東南アジアに出張した。家族歴 : 父が70 歳時に大腸癌のため手術。現 症 : 意識は清明。身長164 cm、体重64 kg。体温36.8 ℃。脈拍72/分、整。血圧136/78mmHg。呼吸数12/分。SpO2 97 %(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆。腸雑音はやや亢進。血管雑音を聴取しない。圧痛はなく、筋性防御を認めない。明らかな腫瘤を認めない。波動を認める。Traube 三角の打診は鼓音である。体位変換によりshifting dullness を認める。肋骨脊柱角の叩打痛を認めない。四肢に浮腫を認めない。検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)。血液所見:赤血球436 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 41 %、白血球5,400、血小板18 万、PT-INR 1.0(基準0.9~1.1)。血液生化学所見:総蛋白7.6 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン1.8 mg/dL、直接ビリルビン0.9 mg/dL、AST 42 U/L、ALT 46 U/L、LD 256U/L(基準124~222)、ALP 126 U/L(基準38~113)、γ-GT 108 U/L(基準13~64)、アミラーゼ94 U/L(基準44~132)、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖102 mg/dL、HbA1c 6.0 %(基準4.9~6.0)、総コレステロール180 mg/dL、トリグリセリド108 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 1.0 mg/dL。
身体診察から予想されるのはどれか。

解説

正解は⑵です。腹部膨隆に加え、波動を触れ、体位変換で濁音界が移動する(shifting dullness)ことから、腹腔内に遊離した液体、すなわち腹水の貯留が考えられます。腹水が500mL以上貯留するとshifting dullnessで検出できるようになります。圧痛や筋性防御がなく腹膜炎は考えにくく、Traube三角が鼓音であることから脾腫も否定的です。本例は飲酒歴と胆道系酵素の上昇があり、腹水の原因として肝疾患や悪性腫瘍を鑑別する必要があります。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp260424-01.html)を加工して作成

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