次に行うべき処置で誤っているのはどれか。
60 歳の男性。激しい胸痛と息苦しさを主訴に救急車で搬入された。現病歴 ： 7 日前から10 分程度の平地歩行で前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、5 分程度の休息で症状は消失していた。本日午後10 時に勃起不全の治療薬としてPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用した。午後10 時30 分から突然の強い胸痛を自覚し、30 分以上持続したため妻が救急車を要請した。既往歴 ： 10 年前から糖尿病で経口糖尿病薬、1 年前から勃起不全に対してPDE5〈phosphodiesterase5〉阻害薬を服用中である。生活歴 ： 喫煙は10 本/日を40 年間。飲酒は機会飲酒。妻と2 人暮らし。家族歴 ： 母が糖尿病。現 症 ： 胸痛で苦悶様の顔貌をしているが呼びかけには応じる。身長169 cm、体重72 kg。体温36.3 ℃。心拍数56/分、整。血圧80/46mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %（room air）。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。12 誘導心電図でII、III、aVF のST 上昇を認める。右側胸部誘導でもST 上昇を認める。心エコー検査では下壁の壁運動低下に加えて右室の壁運動低下も認める。
次に行うべき処置で誤っているのはどれか。
- ⑴ ヘパリンの静注正しい対応です。急性冠症候群では抗凝固療法としてヘパリンを静注します。
- ⑵ アスピリンの経口投与正しい対応です。抗血小板療法としてアスピリンを経口投与（咀嚼）します。
- ⑶ ドブタミンの点滴静注正しい対応です。心原性ショックに対して強心薬のドブタミンを用います。
- ⑷ ニトログリセリンの舌下右室梗塞と低血圧があり、PDE5阻害薬も服用しているため、ニトログリセリンは禁忌であり誤りです。
- ⑸ 生理食塩液の急速点滴静注正しい対応です。右室梗塞では右室の前負荷を保つため、輸液を十分に行います。
この問題は別冊の図版（写真・図・表など）を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑷です。心電図のⅡ・Ⅲ・aVFと右側胸部誘導のST上昇、心エコーでの下壁と右室の壁運動低下から、右室梗塞を伴う急性下壁心筋梗塞と考えられ、低血圧と末梢冷感から心原性ショックの状態です。右室梗塞では右室の前負荷に依存して心拍出量が保たれるため、ニトログリセリンなどの血管拡張薬は前負荷を減らして血圧を著しく低下させます。さらにPDE5阻害薬服用後の硝酸薬は高度の低血圧を招くため禁忌です。輸液、強心薬、抗血栓療法を行い、緊急の再灌流療法を目指します。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-01.html）を加工して作成