68 歳の女性。腹膜炎の手術後でICU に入院中である。3 日前に消化管穿孔によ…
68 歳の女性。腹膜炎の手術後でICU に入院中である。3 日前に消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎で緊急手術が行われた。術後は気管挿管されたままICU に入室し、人工呼吸管理を受けている。本日から呼吸状態が悪化し、気管からピンク色泡沫状の分泌物が吸引された。心拍数90/分、整。血圧124/84mmHg。動脈血ガス分析（FIO2 0.7，呼気終末陽圧〈PEEP〉5 cm H2O）：pH 7.32、PaCO2 42 Torr、PaO2 69 Torr、HCO3⁻23 mEq/L。胸部エックス線写真（別冊No. 2）を別に示す。心エコー検査で左室駆出率60 %、左室壁運動に異常を認めない。有意な弁膜症を認めない。診断はどれか。
- ⑴ 肺膿瘍肺膿瘍は限局性の空洞性病変で、急性の両側性の呼吸不全とは合いません。
- ⑵ 肺胞出血肺胞出血では血痰や貧血の進行を伴いますが、本例の誘因と経過からはARDSが考えやすいです。
- ⑶ 心原性肺水腫左室駆出率と壁運動は正常で、有意な弁膜症もなく、心原性肺水腫は否定的です。
- ⑷ 急性間質性肺炎急性間質性肺炎は明らかな誘因なく発症する特発性の病態で、本例は敗血症という明確な誘因があります。
- ⑸ 急性呼吸窮迫症候群〈ARDS〉腹膜炎を誘因とする急性発症の低酸素血症と両側浸潤影、心機能正常からARDSと診断できます。
この問題は別冊の図版（写真・図・表など）を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑸です。消化管穿孔による汎発性腹膜炎（敗血症）を契機に、術後に急激な呼吸状態の悪化をきたしています。PaO2/FIO2比は69÷0.7≒99と100以下で、胸部エックス線写真は本文から確認できませんが両側の浸潤影が想定され、心エコーで心機能は正常で心原性肺水腫は否定的です。これらはBerlin定義の重症の急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に当たります。治療は原因疾患の治療と、低一回換気量と適切なPEEPによる肺保護換気が基本です。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-01.html）を加工して作成