68 歳の男性。背部の広範な出血斑を主訴に来院した。1 週間前から四肢に紫斑がみ…
68 歳の男性。背部の広範な出血斑を主訴に来院した。1 週間前から四肢に紫斑がみられるようになった。昨日入浴時に背部の広範な出血斑に気付いたため受診した。高血圧症と心房細動で降圧剤とワルファリンを内服している。血液所見：PT-INR 4.0（基準0.9～1.1）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉60 秒（基準対照32.2）。交差混合試験では、患者血漿に正常血漿を添加すると凝固時間の延長は補正された。治療で適切なのはどれか。2 つ選べ。
- ⑴ ビタミンK 投与ビタミンK依存性凝固因子の合成を回復させ、ワルファリンの効果を拮抗します。
- ⑵ 第Ⅷ因子製剤投与第Ⅷ因子の欠乏は本例の主病態ではなく、適応はありません。
- ⑶ ワルファリンの中止過剰な抗凝固作用による出血であり、ワルファリンを中止します。
- ⑷ ガンマグロブリン投与免疫性の病態ではなく、ガンマグロブリンの適応はありません。
- ⑸ グルココルチコイド投与交差混合試験で補正されインヒビターは否定的で、ステロイドの適応はありません。
解説
正解は⑴と⑶です。ワルファリン内服中の患者で、PT-INRが4.0と治療域（心房細動では通常2.0〜3.0、高齢者は1.6〜2.6）を大きく超えて延長し、出血症状がみられます。交差混合試験で正常血漿の添加により凝固時間が補正されたことから、インヒビター（後天性血友病など）ではなく凝固因子の欠乏が原因です。ワルファリンを中止し、ビタミンKを投与してビタミンK依存性凝固因子の産生を回復させます。重篤な出血ではプロトロンビン複合体製剤も用います。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html）を加工して作成