ソクマル医師

19 歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイを運転中に転倒し、右…

19 歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。オートバイを運転中に転倒し、右側腹部をアスファルト路面に強打した。搬送中は意識清明で心拍数100/分、整。血圧120/80mmHg。事故発生から病院への搬送は約45 分。搬入後、呼びかけには反応するが時々意識が途切れる。心拍数112/分、整。血圧90/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %(リザーバー付マスク10 L/分 酸素投与下)。心音と呼吸音とに異常を認めない。右腹部は膨隆し圧痛がある。血液所見:赤血球330 万、Hb11.4 g/dL、Ht 33 %、白血球12,800(桿状核好中球2 %、分葉核好中球78 %、好酸球2 %、好塩基球1 %、単球3 %、リンパ球14 %)、血小板17 万。血液生化学所見:総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 40 U/L、ALT 42 U/L、LD189 U/L(基準124~222)、尿素窒素23 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、Na 141mEq/L、K 3.7 mEq/L、Cl 107 mEq/L。CRP 0.4 mg/dL。直ちに乳酸リンゲル液の投与を開始した。尿道カテーテルを留置すると血尿を認める。腹部造影CT の冠状断像(別冊No. 6)を別に示す。輸血を行いながら選択的右腎動脈塞栓術を施行したが血圧は84/52mmHg と上昇しなかった。次に行うべき治療で適切なのはどれか。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。

解説

正解は⑴です。右側腹部の打撲後に血尿、腹部膨隆、ショックを認め、CTで重症の腎損傷が示されていると考えられます。輸血と選択的腎動脈塞栓術(TAE)を行っても血圧が上昇しない循環動態の不安定な状態であり、止血を得るために緊急開腹による右腎摘除術が必要です。腎静脈塞栓術や腎瘻造設術、尿管ステント留置術では動脈性出血を制御できず、自家腎移植術は不安定な患者に行う術式ではありません。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html)を加工して作成

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