最も疑われる疾患はどれか。
77 歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。現病歴 ： 本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30 分ほどベッドに横になっていたが、身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。既往歴 ： 糖尿病、高血圧症で内服加療中。生活歴 ： 80 歳の夫と2 人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴 ： 特記すべきことはない。現 症 ： 意識は清明。身長150 cm、体重51 kg。体温36.1 ℃。心拍数96/分、整。上肢血圧102/70mmHg、下肢血圧114/60mmHg。呼吸数15/分。SpO2 98 %（room air）。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3 肋間を最強点とするLevine2/6 の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。頸部に痛みはない。両肩の痛みを訴えるが、圧痛と可動域制限を認めない。検査所見 ： 血液所見：赤血球391 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 37 %、白血球8,600、血小板16 万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン1.7 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 134 U/L、LD 263 U/L（基準124～222）、CK74 U/L（基準41～153）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 6.8 mg/dL。心電図（別冊No. 6Ａ）、胸椎エックス線写真（別冊No. 6Ｂ）及び胸部単純CT（別冊No. 6Ｃ）を別に示す。
最も疑われる疾患はどれか。
- ⑴ 緊張性気胸SpO2は保たれ呼吸音にも異常がなく、緊張性気胸は否定的です。
- ⑵ 急性心筋梗塞CKは正常で、拡張期雑音を伴う臨床像は大動脈解離に合致します。
- ⑶ 胸椎圧迫骨折突然発症の胸背部痛と拡張期雑音を説明できません。
- ⑷ 急性大動脈解離突然の胸背部痛と大動脈弁閉鎖不全の雑音から最も疑われます。
- ⑸ 急性僧帽弁閉鎖不全症汎収縮期雑音をきたし、本例の拡張期雑音とは合いません。
この問題は別冊の図版（写真・図・表など）を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑷です。突然の胸背部痛に加え、両肩の痛み、胸骨左縁第3肋間の拡張期雑音（大動脈弁閉鎖不全）を認め、高血圧の既往があることから、急性大動脈解離が最も疑われます。胸部単純CTでは大動脈の拡大や内膜石灰化の内側偏位、心嚢液などを確認すると考えられます。心電図で急性心筋梗塞を示唆する所見がなく、CKも正常です。解離が冠動脈や大動脈弁に及ぶと心筋虚血や大動脈弁逆流を合併します。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html）を加工して作成