58歳の男性。便潜血検査が陽性で、医師が大腸内視鏡検査を勧めた。医師は検査の目的…
58歳の男性。便潜血検査が陽性で、医師が大腸内視鏡検査を勧めた。医師は検査の目的、方法、合併症の頻度を説明したが、男性は内容を理解したうえで「今は仕事が忙しいので受けない」と答えた。この面談について診療録に記載する内容として最も適切なのはどれか。
- ⑴ 検査を受けなかったので、今回の面談は診療録に記載せずに次回の受診まで記録を残さない患者が検査を断ったことも診療の重要な経過で、記載しないと後で説明の有無を確かめられません。
- ⑵ 面談の内容は家族に口頭で伝えておき、診療録には内視鏡検査の予約を取り消したことを記載する家族への口頭の伝達は記録の代わりになりません。説明した内容と本人の判断を診療録に残します。
- ⑶ 検査の必要性と危険を説明したこと、男性が理解したうえで受けないと判断したことを記載する説明した内容と患者の判断を記録しておくと、後の診療で経過を確かめられ、説明と同意の過程を示す記録にもなります。
- ⑷ 男性の判断は医学的に誤っていると医師の感想を書き、説得に応じなかった理由を推測して記載する診療録には事実と医学的な評価を書き、患者を非難する感想や根拠のない推測は書きません。
- ⑸ 検査を受けるよう説得したことを記載し、男性が断った発言は印象が悪いので書かないでおく患者の判断を省くと事実と異なる記録になります。説明の内容と患者の判断の両方を記載します。
解説
最も適切なのは、検査の必要性と危険を説明したこと、男性が理解したうえで受けないと判断したことを記載することです。診療録は診療の経過を示す公的な記録で、患者が検査や治療を断った場合も、何を説明し、患者がどう判断したかを残しておく必要があります。これにより、次の受診で改めて話し合うときの手がかりにもなります。記載を省く、感想や推測を書く、都合の悪い発言を書かないといった扱いは、正確な記録とはいえないため不適切です。
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