夜間の病棟で、研修医が指導医から電話で「入院中の患者の点滴指示を変えておいて。私…
夜間の病棟で、研修医が指導医から電話で「入院中の患者の点滴指示を変えておいて。私のIDとパスワードで電子カルテに入ればすぐできるから」と頼まれた。研修医の対応として最も適切なのはどれか。
- ⑴ 指導医に頼まれたとおり、指導医のIDとパスワードで電子カルテに入って指示を入力する。他人のIDで入力すると、記録上の記載者が事実と異なり、診療録の真正性が失われます。
- ⑵ 指導医のIDで入力したあと、翌朝に指導医へパスワードの変更を勧めておく。後からパスワードを変えても、他人になりすまして記載した事実は消えません。
- ⑶ 受話器を病棟の看護師に渡し、看護師が自分のIDで代わりに点滴の指示を入力するよう頼む。医師の指示の入力を看護師に代わってもらうと、指示を出した医師の記録があいまいになります。
- ⑷ 自分のIDで電子カルテに入り、指導医から口頭で受けた指示であることを明記して入力する。電子カルテでは、誰が記載したかが記録されることが真正性の前提です。自分のIDで入力し、指示の出どころを残します。
- ⑸ 電子カルテには入力せず、変更内容を紙に書いて病棟の看護師に手渡しておく。指示を正式な記録に残さないと、ほかの職員が確認できず、伝達の誤りにつながります。
解説
自分のIDで電子カルテに入り、指導医の口頭指示であることを明記して入力するのが適切です。電子カルテには、記載した人と日時が正しく残る真正性が求められます。他人のIDとパスワードを使うと、実際には書いていない人が記載したことになり、記録の信頼性が損なわれます。IDとパスワードは本人だけが使うもので、貸し借りをしてはいけません。紙のメモで済ませると、指示が正式な記録に残りません。
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