80歳の女性。胆石を指摘されている。昨日から悪寒を伴う39.5℃の発熱と右上腹部…
80歳の女性。胆石を指摘されている。昨日から悪寒を伴う39.5℃の発熱と右上腹部痛があり、皮膚が黄色くなった。本日、意識がもうろうとし、血圧が82/48 mmHgに下がった。腹部超音波検査で総胆管が拡張し、下部に結石がある。抗菌薬と輸液を始めた。次に行う治療として最も適切なのはどれか。
- ⑴ 熱を下げるため、解熱薬を十分に投与して様子を見る。解熱薬では胆管の閉塞と感染は解決しません。
- ⑵ 胆石を溶かす薬を内服させ、結石が消えるのを待つ。胆石を溶かす薬は効果が出るまで長期間かかり、緊急の状態には使えません。
- ⑶ 胆管の圧を下げるため、利尿薬を投与して尿を増やす。利尿薬では胆管の閉塞は解けず、ショックの状態を悪化させます。
- ⑷ 内視鏡などで胆管に管を入れ、詰まった胆汁を外に流す。重症の急性胆管炎では、抗菌薬だけでは不十分で、緊急の胆道ドレナージで胆管内の圧と感染を取り除きます。
- ⑸ 抗菌薬の効果を見るため、1週間は処置をせずに経過を見る。ショックや意識障害を伴う重症の胆管炎では、ドレナージを遅らせると命に関わります。
解説
内視鏡などで胆管に管を入れ、詰まった胆汁を速やかに外に流すのが適切です。胆石が総胆管をふさぐと、胆汁がたまって細菌が増え、急性胆管炎を起こします。発熱、黄疸、右上腹部痛に、ショックや意識障害が加わると重症で、胆管内の圧が高いため細菌や毒素が血液中に流れ込みます。抗菌薬と輸液に加えて、内視鏡や経皮的な方法で緊急に胆道ドレナージを行い、状態が落ち着いてから結石を取り除きます。
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