68歳の男性。5日前に急性下壁心筋梗塞で再灌流療法を受け、経過は順調であった。本…
68歳の男性。5日前に急性下壁心筋梗塞で再灌流療法を受け、経過は順調であった。本日、急に強い息苦しさが出て、起き上がって座らないと呼吸ができない。心尖部で新たに大きな全収縮期雑音を聴取し、雑音は腋の方へ響く。両肺に水泡音があり、血圧が下がっている。最も考えられる合併症として最も適切なのはどれか。
- ⑴ 大動脈の壁が裂けて、大動脈弁の逆流が生じている。大動脈弁の逆流では拡張期雑音が聞こえ、心尖部の全収縮期雑音とは異なります。
- ⑵ 下肢の静脈の血栓が肺の動脈に詰まっている。肺血栓塞栓症では新しい心雑音や両肺の水泡音は典型的ではありません。
- ⑶ 心臓を包む膜に炎症が起き、膜どうしがこすれている。心膜炎では胸痛と摩擦音が見られ、急な肺水腫や全収縮期雑音は起こりません。
- ⑷ 僧帽弁を支える乳頭筋が切れて、血液が左房へ逆流している。心筋梗塞の数日後に急な肺水腫と心尖部の新しい全収縮期雑音が出るのは、乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全です。
- ⑸ 冠動脈が再びけいれんして、狭心症の発作が起きている。冠攣縮では新しい大きな雑音と急な肺水腫は説明できません。
解説
僧帽弁を支える乳頭筋が切れて、血液が左房へ逆流していることが最も考えられます。心筋梗塞の発症から数日後には、壊死した心筋が弱くなり、乳頭筋断裂、心室中隔穿孔、心破裂などの機械的な合併症が起こることがあります。乳頭筋断裂では急に重い僧帽弁閉鎖不全となり、心尖部から腋に響く全収縮期雑音と急な肺水腫、ショックを起こします。心エコーで確かめ、緊急の手術が必要です。
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