45歳の女性。右の脇腹の痛みと発熱を主訴に受診した。医療面接で次の情報が得られた…
45歳の女性。右の脇腹の痛みと発熱を主訴に受診した。医療面接で次の情報が得られた。このうち、現病歴として記録するのが最も適切なのはどれか。
- ⑴ 10年前に虫垂炎で手術を受け、そのとき輸血はしていない。過去にかかった病気や手術は既往歴に記録します。
- ⑵ 会社で経理の仕事をしており、月に数回は泊まりの出張がある。職業や生活の様子は社会歴に記録します。
- ⑶ ペニシリン系の抗菌薬を飲んで、じんま疹が出たことがある。薬に対する過敏反応は、アレルギー歴として別に記録します。
- ⑷ 2日前の夕方から右の脇腹が痛み始め、昨夜から寒気とともに熱が出た。今回の症状がいつ始まり、どう変化してきたかは現病歴に記録します。
- ⑸ 父親が60歳のときに大腸癌と診断され、手術を受けている。血縁者の病気は家族歴に記録します。
解説
症状の始まりと経過を述べた情報が現病歴です。病歴は、主訴、現病歴、既往歴、家族歴、社会歴、アレルギー歴などに分けて記録します。現病歴には、今回の症状がいつ、どのように始まり、どう変わってきたか、伴う症状や受けた治療を時間の順に書きます。過去の病気や手術は既往歴、血縁者の病気は家族歴、職業や生活習慣は社会歴にまとめると、情報を整理して判断しやすくなります。
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