医療安全でインシデントレベル0に相当する事象はどれか。
医療安全でインシデントレベル0に相当する事象はどれか。
- ⑴ 視野検査が右眼の指示だったが両眼の測定を行った。指示と異なる検査が患者に実施されており、レベル0ではありません。
- ⑵ 視力検査の椅子に座るとき転倒したが怪我はなかった。転倒が実際に患者に起きており、レベル0ではありません。
- ⑶ 散瞳薬点眼で左右眼の指示がなかったため主治医に確認した。指示の不備に実施前に気付いて確認しており、患者に及んでいないためレベル0です。
- ⑷ ソフトコンタクトレンズの上から非接触型眼圧計で測定した。不適切な方法の測定が患者に実施されており、レベル0ではありません。
- ⑸ ERG のコンタクトレンズ型電極を入れたとき角膜びらんを起こした。角膜びらんという障害が患者に生じており、レベル0ではありません。
解説
正解は⑶です。インシデントのレベル0は、誤りや不備があったものの患者には実施されなかった事象です。散瞳薬の点眼で左右眼の指示がなかったため、実施前に主治医に確認した事例は、指示の不備に気付いて患者に影響が及ぶ前に防いでいるため、レベル0に相当します。指示と異なる両眼の視野測定、転倒(怪我なし)、コンタクトレンズ上からの眼圧測定は患者に実施・発生しており、角膜びらんは患者に障害が生じたためレベル1以上です。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp200414-10.html)を加工して作成