頭部単純MRI のFLAIR 像(別冊No. 4)を別に示す。同時に行われた頭部…
28 歳の女性。右下肢の脱力を主訴に来院した。現病歴 : 8 年前に左眼がかすんで見えたが、自然に軽快した。7 日前に右下肢の脱力を自覚した。5 日前から、お風呂に入ったとき、お湯の温かさを左下肢で感じなくなった。2 日前から、走れなくなったため受診した。既往歴 : 特記すべきことはない。生活歴 : 職業は看護師。夫と2 人暮らし。喫煙は10 本/日を8 年間。飲酒歴はない。家族歴 : 母が橋本病。現 症 : 意識は清明。身長162 cm、体重52 kg。体温36.6 ℃。脈拍84/分、整。血圧110/62mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。視力は右0.6(1.0 × -1.5 D)、左0.8(1.2 × -1.0 D)。視野に異常を認めない。瞳孔径と眼裂に左右差はなく、眼球陥凹を認めない。他の脳神経も異常を認めない。四肢筋力は、両上肢と左下肢は正常、右下肢は徒手筋力テストで3 ~4 の筋力低下を認める。腱反射は右下肢で亢進し、右Babinski 徴候が陽性である。鼻指鼻試験、手回内・回外試験で異常を認めない。左下肢で温痛覚が低下しているが、振動覚、関節位置覚に異常を認めない。右下肢で振動覚、関節位置覚が低下しているが、温痛覚に異常を認めない。両上肢では感覚に異常を認めない。排尿と排便に異常を認めない。検査所見 : 血液所見:赤血球460 万、Hb 12.2 g/dL、Ht 40 %、白血球5,300、血小板23 万。血液生化学所見:総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 21 U/L、ALT 17 U/L、LD 145 U/L(基準124~222)、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖90 mg/dL、HbA1c 5.3 %(基準4.9~6.0)、Na 140 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 102 mEq/L。免疫血清学所見:CRP 0.1 mg/dL、MPO-ANCA 2.0 U/mL(基準3.5 未満)、PR 3-ANCA 1.0U/mL(基準3.5 未満)、抗アクアポリン4 抗体 陰性。脳脊髄液所見:初圧90 mmH2O(基準70~170)、細胞数1 /mm³(基準0 ~2 )(すべて単核球)、糖(定量)60 mg/dL(基準50~75)、蛋白(定量)62 mg/dL(基準15~45)。
頭部単純MRI のFLAIR 像(別冊No. 4)を別に示す。同時に行われた頭部造影MRI では異常な造影効果を認めた。診断のために追加すべき検査はどれか。
- ⑴ FDG-PETFDG-PETは腫瘍や認知症の評価などに用い、多発性硬化症の診断には用いません。
- ⑵ 脳波検査脳波はてんかんなどの評価に用い、多発性硬化症の診断には寄与しません。
- ⑶ 脳血管造影検査脳血管造影は血管性病変の評価に用い、脱髄疾患の診断には用いません。
- ⑷ ドパミントランスポーターSPECTドパミントランスポーターSPECTはParkinson症候群の評価に用います。
- ⑸ 脳脊髄液検査(オリゴクローナルバンド)オリゴクローナルバンドは髄腔内の免疫グロブリン産生を示し、MSの診断に有用です。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑸です。8年前の視力障害(視神経炎が疑われる)と今回の脊髄症状という、時間的・空間的に多発する中枢神経症状があり、若年女性であることから多発性硬化症が考えられます。MRIでは脳室周囲などに病変を認め、造影効果は活動性病変を示します。McDonald診断基準では、時間的多発の証明に脳脊髄液のオリゴクローナルバンド陽性を代用できるため、診断に有用です。抗アクアポリン4抗体陰性で視神経脊髄炎は否定的です。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp260424-01.html)を加工して作成