48 歳の男性。悪寒と発熱を主訴に来院した。5 日前から夕方になると38 ℃前後…
48 歳の男性。悪寒と発熱を主訴に来院した。5 日前から夕方になると38 ℃前後の発熱を生じ、軟便が続いていた。本日、悪寒を伴う発熱と両眼の視力低下を認めたため受診した。糖尿病で投薬治療中である。意識は清明。体温38.5 ℃。脈拍96/分、整。血圧140/74mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97 %(room air)。眼瞼結膜に異常を認めないが、両側の眼球結膜に充血を認める。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、右上腹部に圧痛を認める。右肋骨弓下に肝を3 cm 触知する。筋性防御と反跳痛は認めない。尿所見:蛋白(-)、糖3 +、ケトン体(-)、潜血(-)、沈渣に異常を認めない。血液所見:赤血球450 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 45 %、白血球14,600(桿状核好中球30 %、分葉核好中球51 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球5 %、リンパ球12 %)、血小板21 万。血液生化学所見:総蛋白7.0 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、総ビリルビン2.0 mg/dL、直接ビリルビン1.5 mg/dL、AST 35 U/L、ALT 35 U/L、LD 259 U/L(基準124~222)、ALP 220 U/L(基準38~113)、γ-GT 132 U/L(基準13~64)、アミラーゼ45 U/L(基準44~132)、CK 157 U/L(基準59~248)、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、血糖198 mg/dL、HbA1c 6.3 %(基準4.9~6.0)。CRP 21 mg/dL。胸部エックス線写真に異常を認めない。腹部単純CT(別冊No. 15A)と腹部造影CT(別冊No. 15B)とを別に示す。この患者に対する検査で適切でないのはどれか。
- ⑴ 眼底検査視力低下と結膜充血があり、転移性眼内炎の評価に眼底検査は必要です。
- ⑵ 血液培養細菌性肝膿瘍の起因菌同定に血液培養は必須です。
- ⑶ 便の直接鏡検軟便があり、アメーバ性肝膿瘍の鑑別のため便の直接鏡検は有用です。
- ⑷ 尿中レジオネラ抗原検査胸部X線に異常がなく肺炎を示す所見がないため、レジオネラ抗原検査は不要です。
- ⑸ 肝病変部の超音波ガイド下穿刺吸引検査膿瘍穿刺で起因菌を同定し、ドレナージも兼ねることができます。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑷です。糖尿病患者の発熱、右上腹部痛、肝腫大、胆道系酵素上昇があり、肝膿瘍と考えられます。両眼の視力低下と結膜充血を伴っており、肺炎桿菌などによる侵襲性肝膿瘍症候群からの転移性眼内炎が疑われるため、眼底検査が必要です。軟便が続くことから赤痢アメーバも鑑別となり、便の直接鏡検を行います。起因菌同定のための血液培養と膿瘍穿刺も重要です。肺炎の所見はなく、尿中レジオネラ抗原は適切ではないと判断できます。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp260424-01.html)を加工して作成