諸検査の後、痛みはやや改善したが疲労感は続いている。胸部単純CT 終了後、心拍数…
77 歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。現病歴 : 本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30 分ほどベッドに横になっていたが、身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。既往歴 : 糖尿病、高血圧症で内服加療中。生活歴 : 80 歳の夫と2 人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴 : 特記すべきことはない。現 症 : 意識は清明。身長150 cm、体重51 kg。体温36.1 ℃。心拍数96/分、整。上肢血圧102/70mmHg、下肢血圧114/60mmHg。呼吸数15/分。SpO2 98 %(room air)。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3 肋間を最強点とするLevine2/6 の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。頸部に痛みはない。両肩の痛みを訴えるが、圧痛と可動域制限を認めない。検査所見 : 血液所見:赤血球391 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 37 %、白血球8,600、血小板16 万。血液生化学所見:総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン1.7 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 134 U/L、LD 263 U/L(基準124~222)、CK74 U/L(基準41~153)、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 6.8 mg/dL。心電図(別冊No. 6A)、胸椎エックス線写真(別冊No. 6B)及び胸部単純CT(別冊No. 6C)を別に示す。
諸検査の後、痛みはやや改善したが疲労感は続いている。胸部単純CT 終了後、心拍数108/分、整。血圧92/62mmHg。SpO2 98 %(room air)。次に行うべき対応で適切なのはどれか。
- ⑴ 経過観察上行大動脈に及ぶ解離は致死率が高く、経過観察は不適切です。
- ⑵ 緊急手術Stanford A型急性大動脈解離では緊急手術が原則です。
- ⑶ 胸腔ドレナージ気胸や胸水の治療で、本例の病態の治療にはなりません。
- ⑷ 心臓カテーテル検査手術を遅らせるため、まず行うべき対応ではありません。
- ⑸ 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入大動脈解離と大動脈弁閉鎖不全ではIABPは禁忌です。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑵です。急性大動脈解離(上行大動脈に及ぶStanford A型と考えられます)で、大動脈弁閉鎖不全を伴い、頻脈化と血圧低下が進んでいることから、心タンポナーデや破裂への進行が懸念されます。Stanford A型急性大動脈解離は発症後早期の死亡率が高く、緊急手術(上行大動脈置換術など)が原則です。経過観察は不適切で、IABPは大動脈弁閉鎖不全を伴う大動脈解離では禁忌です。心臓カテーテル検査は手術を遅らせます。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html)を加工して作成