57 歳の男性。発熱を主訴に来院した。2 週間前から38 ℃前後の発熱と悪寒があ…
57 歳の男性。発熱を主訴に来院した。2 週間前から38 ℃前後の発熱と悪寒があり、自宅近くの診療所を受診した。解熱薬が処方されたが、その後も発熱が続き、労作時の息苦しさを自覚するようになったため救急外来へ紹介受診となった。10年前から糖尿病で内服加療中。約1 か月前からう歯の治療中。アレルギー歴はない。意識は清明。体温38.2 ℃。脈拍104/分、整。血圧136/82mmHg。呼吸数26/分。SpO2 94 %(room air)。心尖部を最強点とするLevine 3/6 の汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認める。右手掌に有痛性皮疹を認めた。血液所見:赤血球478万、Hb 14.0 g/dL、Ht 41 %、白血球13,400、血小板15 万。血液生化学所見:尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖175 mg/dL、HbA1c 8.1 %(基準4.9~6.0)、Na 134 mEq/L、K 4.2 mEq/L。CRP 12 mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比は56 % であり、肺血管陰影の増強を認める。心電図は洞性頻脈。心エコー図傍胸骨長軸像(別冊No. 6A)とカラードプラ心エコー図傍胸骨長軸像(別冊No. 6B)を別に示す。血液培養2 セットからともに緑色連鎖球菌〈viridans streptococci〉が検出された。薬剤感受性試験結果を待つ間に投与する抗菌薬で適切なのはどれか。
- ⑴ ミノサイクリンテトラサイクリン系の静菌的抗菌薬で、感染性心内膜炎の標準治療ではありません。
- ⑵ リファンピシン人工弁のブドウ球菌感染などで併用されることがありますが、単剤では用いません。
- ⑶ レボフロキサシン連鎖球菌に対する活性が十分でなく、本症の第一選択ではありません。
- ⑷ クラリスロマイシン静菌的なマクロライドで、感染性心内膜炎の治療薬として不適切です。
- ⑸ ベンジルペニシリン緑色連鎖球菌による感染性心内膜炎の第一選択として大量静注で用います。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。
解説
正解は⑸です。歯科治療後の持続する発熱、新たな僧帽弁逆流の汎収縮期雑音、手掌の有痛性皮疹(Osler結節)、心不全徴候、血液培養2セットからの緑色連鎖球菌検出から、感染性心内膜炎と診断されます。緑色連鎖球菌は一般にペニシリン感受性が高く、感受性結果を待つ間もベンジルペニシリンの大量静注(ゲンタマイシン併用も可)が適切です。経口薬や静菌的な薬剤は感染性心内膜炎の治療には不十分です。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html)を加工して作成