ソクマル医師

3 歳の男児。発熱と下肢痛を主訴に両親に連れられて来院した。1 か月前に左足をひ…

3 歳の男児。発熱と下肢痛を主訴に両親に連れられて来院した。1 か月前に左足をひねって疼痛を自覚した。その後右下肢の疼痛も訴えるようになった。2 週間前に38 ℃台の発熱が出現し、両下肢の疼痛も増強した。かかりつけ医を受診して抗菌薬を内服したが、発熱が持続している。身長103 cm、体重17 kg。体温37.5 ℃。脈拍128/分、整。血圧106/70mmHg。両側下腿に紫斑を数個認める。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節を触知しない。下肢に関節腫脹や可動域制限を認めない。血液所見:赤血球298 万、Hb7.2 g/dL、Ht 23 %、網赤血球1.8 %、白血球15,400(桿状核好中球3 %、分葉核好中球8 %、好酸球1 %、単球4 %、リンパ球84 %)、血小板2.0 万。血液生化学所見:総蛋白7.5 g/dL、アルブミン4.4 g/dL、総ビリルビン0.3 mg/dL、直接ビリルビン0.1mg/dL、AST 45 U/L、ALT 19 U/L、LD 520 U/L(基準190~365)、ALP180 U/L(基準115~359)、CK 60 U/L(基準43~270)、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.3 mg/dL、尿酸6.2 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl101 mEq/L、Ca 11.0 mg/dL、P 6.0 mg/dL。CRP 1.2 mg/dL。両下肢エックス線写真で異常を認めない。骨髄血塗抹May-Giemsa 染色標本(別冊No. 1)を別に示す。可能性が高い疾患はどれか。
この問題は別冊の図版(写真・図・表など)を見て答えます。図はこちらに転載していないため、下の出典のページから公式のPDFをご覧ください。解説だけでも読み取り方が分かるように書いています。

解説

正解は⑶です。幼児の発熱と下肢痛に、貧血(Hb 7.2)、血小板減少(2.0万)、白血球15,400でリンパ球84%・好中球著減、LD上昇がみられ、汎血球系の異常から急性白血病(小児では急性リンパ性白血病が多い)を強く疑います。骨痛は骨髄内での白血病細胞の増殖によるもので、骨髄塗抹では芽球の増加が想定されます。エックス線で異常がなく骨髄炎・骨肉腫は考えにくく、白血球増加は再生不良性貧血と合いません。
出典:厚生労働省ホームページ(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp240424-01.html)を加工して作成

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