研修医が、発熱で入院した患者の経過記録を、主観的所見、客観的所見、評価、計画の4…
研修医が、発熱で入院した患者の経過記録を、主観的所見、客観的所見、評価、計画の4項目に分けて書いている。次の記載のうち「評価」の欄に書く内容として最も適切なのはどれか。
- ⑴ 家族の話では、ここ数日は食事量が普段の半分ほどだった。患者や家族から聞いた情報は「主観的所見」の欄に書きます。
- ⑵ 経過からみて、右下葉の市中肺炎が最も考えられる。得られた情報をもとにした医師の判断や考察は「評価」の欄に書きます。
- ⑶ 体温38.6度、右下肺野で断続性副雑音を聴取する。測定値や診察で得た所見は「客観的所見」の欄に書きます。
- ⑷ 昨日の夕方から咳が増え、痰が黄色くなったと患者が話す。患者が訴えた内容は「主観的所見」の欄に書きます。
- ⑸ 喀痰のグラム染色と培養を提出し、抗菌薬を開始する。これから行う検査や治療は「計画」の欄に書きます。
解説
市中肺炎が最も考えられるという判断を「評価」の欄に書きます。問題志向型の経過記録では、患者や家族の訴えを主観的所見、診察所見や検査値を客観的所見、それらをもとにした医師の考えを評価、今後の検査・治療・説明を計画として分けて記載します。こうすることで、どの情報から何を判断し、次に何をするのかが他の医療者にも伝わりやすくなります。
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