研修医が紙の診療録に患者の体温を記載したあと、隣の患者の値を誤って書いていたこと…
研修医が紙の診療録に患者の体温を記載したあと、隣の患者の値を誤って書いていたことに気づいた。記載の訂正方法として最も適切なのはどれか。
- ⑴ 誤りは翌日の記載の中でまとめて触れ、当日の記載には手を加えずに置いておく。誤った値がそのまま残ると、ほかの医療者が誤った情報で判断するおそれがあります。気づいた時点で訂正します。
- ⑵ 誤った記載に二重線を引いて読める状態で残し、正しい値と訂正日、署名を書き添える。診療録は訂正の経過が分かるように残すのが原則です。元の記載を判読できる形で残し、訂正者と日付を明らかにします。
- ⑶ 誤った記載を修正液で消し、乾いてから同じ場所に正しい値を書き直しておく。修正液で元の記載を消すと、改ざんと区別がつかなくなります。訂正前の内容が読める方法で直します。
- ⑷ そのページを切り取って破棄し、新しい用紙に当日の記載を写し直す。診療録の一部を破棄すると記録の真正性が失われます。用紙を差し替えることはしません。
- ⑸ 誤った記載を黒く塗りつぶし、欄外に正しい値を書いて指導医に口頭で伝える。塗りつぶすと元の記載が読めなくなり、何を訂正したかが確認できません。訂正の記録も残りません。
解説
誤った記載に二重線を引き、正しい値と訂正日、署名を書き添えるのが適切です。診療録は診療の経過を示す公的な記録であり、真正性と見読性を保つ必要があります。訂正は元の記載が読める形で行い、だれがいつ直したかを明らかにします。修正液や塗りつぶし、ページの破棄は改ざんと区別できなくなるため行いません。誤りに気づいたら、ほかの医療者が誤った値で判断しないよう、その時点で訂正します。
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