48 歳の男性。右利き。脳梗塞で左片麻痺。この患者のSOAP による作業療法記録…
48 歳の男性。右利き。脳梗塞で左片麻痺。この患者のSOAP による作業療法記録（別冊No. 6）を別に示す。記入箇所で適切でないのはどれか。
- ⑴ ①その欄の役割に合った内容が記されており、事実と解釈の区別が保たれていますので、記入箇所として適切です。
- ⑵ ②本人の発言や観察された事実が定められた欄に記されており、記録の形式として問題はありません。
- ⑶ ③測定や観察で確かめられた客観的な内容が対応する欄に書かれていますので、記入箇所として適切です。
- ⑷ ④得られた情報の解釈や今後の方針が、それぞれの役割に沿った欄に記されており、適切な記入です。
- ⑸ ⑤適切でない記入箇所なのでこれが正答です。その欄が担う役割と内容が食い違っており、事実と解釈の区別がつかなくなっています。
解説
正答は⑸です。SOAP はS に本人や家族が語った言葉、O に観察や測定で得た客観的な事実、A にそれらをもとにした解釈と評価、P に今後の計画を記す形式です。適切でないのは、その欄の性質に合わない内容が書かれている箇所であり、本記録では⑤がこれに当たります。作業療法士の推測や解釈をO に書いたり、客観的な測定値をA に書いたり、評価にとどまる内容をP に書くと、記録を読んだ他職種が事実と判断を区別できなくなります。記録は誰が読んでも同じ理解に至るように、欄ごとの役割を守って書きます。
出典：厚生労働省ホームページ（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/topics/tp250428-08_09.html）を加工して作成